结缔组织病

首页 » 常识 » 问答 » 读湿热论心得
TUhjnbcbe - 2021/10/4 10:45:00
北京中医手足癣医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/210410/8833646.html

snow

薛生白之《湿热论》是温病学的奠基著作之一,与叶天士《外感温热论篇》共为羽翼,形成温病论治体系的最重要两环。生白虽然文笔晓畅,但毕竟以条文形式成篇,读之难成体系,向为学者所难。仔细研读条文,寻找其内在规律,以求全面了解薛雪论治湿热病的思路,是深入学习《湿热论》的第一步。

一、薛雪其人

薛雪,字生白,号一瓢,又号槐云道人,磨剑道人,又署抱珠轩、南园、河东、牧东老朽等。乃清代江苏省苏州府吴县人。生于康熙二十年辛酉(),卒于乾隆三十五年庚寅(),享90岁之高龄。

其人出身官宦世家,曾袓薛虞卿乃当时名士,工绘画。曾与周伯上合作唐文皇十八学士图,还批校了宋代蔡沈所作《书经便蒙详节》。虞卿外祖则是翰林待诏文征明的外孙。薛雪幼年即从明末诸生杜浚学习兵法,既长则从横山先生叶燮学习诗文,与清初诗词名家沈德潜系出同门。所以薛雪诗学造诣颇高,著有《一瓢诗话》传世。

中年以前的薛雪以科举为主业。康熙四十四年南巡于苏州,薛雪时年二十五,也参加了这迎驾献诗的活动,可惜未能求得官身。乾隆元年,受地方*府推荐,参加博学鸿儒科考试,以诗赋《山鸡舞镜》押山字十二韵求取功名未得,时年55岁。此后遂不复有功名之心。

薛雪性虽孤傲,却放诞风雅。袁枚诗话所记,其扫叶庄有“堪笑世人无狗监,何妨自我作牛医”之联。李清俊刊本《湿热论》篇首薛生白自序有“要不与珍错同登樽俎,亦末敢方乎横空老鹤,一声长唳”之语,其傲绝之情可知。

薛雪虽然工医,却并不以医自事。善文学,工书画,有拳勇。“书悉作苏体”(《前尘梦影录》,“其墨兰尤妙”(《吴中名医录》)曾为练“龟息”功而“在庭中蓄龟数十。”(《苏州府志》)据《珍本医书集成提要》载:“然生白雅不欲以医见,逮其卒,《行状》无一字及医者,随园驰书诋其嗣中立(薛雪之孙中立,善诗),惜其生平奇迹之不传。”

薛雪一生著述丰富,大抵分为医学和文学两大方面。薛雪不喜著述医案,故医学著作不多。医学方面:《碎玉篇》二卷,为手抄孤本;《医经原旨》,乾隆甲戍本;自讲杂记八则,刊于《吴医汇讲》;薛雪医案74则,刊于《三家医案合刻》;《扫叶庄医案》四卷,刊于《珍本医书集成》。

文学方面:《斫桂山房诗存》六卷,雍正乙卯沈德潜序刻本、乾隆扫叶村庄刻本;《抱珠轩诗存》六卷,乾隆庚申扫叶村庄徐世林序刻本;《吾以吾鸣集钞》一卷,乾隆扫叶村庄刻本;《旧雨集》、《旧雨二集》各一卷,乾隆扫叶村庄刻本;《一瓢斋诗存》六卷,乾隆甲寅扫叶村庄刻本;《周易粹义》五卷,《四库全书存目》著录;《一瓢诗话》一卷,雍正十三年扫叶村庄刻本、乾隆扫叶村庄刻本、昭代丛书本、清诗话本、一九七九年霍松林等合刊本、人民文学出版社选辑本、民国八十七年台北新文化丛书集成本;《唐人小令花雨集》二卷,乾隆扫叶村庄刻本;《卷石梦》旧抄。

snow

二、《湿热论》版本

《湿热论》早期的文字仅见于多种清代温病著作中,未见同治年间以前的单行本。考察存有该书早期的各种清代书籍,《湿热论》条文有两大来源,其一为徐行《医学蒙求》,其二为舒松摩重刻《医师秘笈》,此二本皆有条文35条,主体内容相同。王孟英《温热经纬》将陈平伯《温热论指南集》中31条亦做为《湿热论》收入,与前35条并不相同,互有参差,共成46条。现在一般认为其前35条确实薛雪手笔,后11条则实出陈平伯。《湿热论》早期传本情况示意图如下:

(张志斌.《湿热论》存世疑问的文献学研究[J].山东中医药大学学报,(06):-.)

三、《湿热论》的主要内容

《湿热论》计有条文35条,正文千余字,加上自注,亦不过6千之数。条文之间自有联系。李士懋先生论之甚详,并列表如下,可以一目了然。

(李士懋,田淑霄.再析薛生白《湿热论》传变规律,河北中医学院学报.,10(4):1-3.)

(一)题纲

一湿热证始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白(吴本下有“或*”二字),口渴不引饮。

第一条为湿热证题纲,提出其题纲症是“始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白或*,口渴不引饮。”接下来先论湿热证之正局。所谓正局,系指湿热病以湿为主,病位以脾胃为重心,病机以阻蔽清阳为主。始恶寒,后但热不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉烦疼为其必有之证。

(二)邪袭于表

二湿热证∶恶寒无汗,身重头痛。湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。

三湿热证恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆*卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。

第二、三条为湿热在表之证。第二条乃”湿在表分“,孟英注曰:”阴湿故可用薷、术、羌活以发其表“。阴湿袭人,故而头痛无汗。第三条乃”湿在肌肉“,”以其恶寒少而发热多,故为阳湿也。"(王孟英)

此二条可与伤寒之太阳表实、表虚二证相对应。阴湿伤表,则类于伤寒表实之麻*汤证。表阳束遏,故而恶寒无汗而头痛;湿邪所袭,故见身重。治以辛香之藿香、香薷、羌活、苍术皮,以散在表之寒湿;佐以辛凉之薄荷、牛蒡子,以袪湿中表热。阳湿伤肉,则类于伤寒表虚之桂枝汤证。湿热困阻肌肉,表气不利,故见身重关节疼。病在肌肉,卫阳未遏,故见汗出。肌肉乃中焦脾土之外合,当急以去湿为务,湿去则热自除。予外宣内渗之法。外宣者,借苍术皮、藿香叶、鲜荷叶清香宣透,兼以桔梗宣发,以除在表之湿;内渗者,用滑石、豆卷、通草之甘淡微寒以渗利肌肉湿热。苍术皮兼散表寒,不恶寒者可去之。

二十一湿热证∶胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者,腠理暑邪内闭,(雄按∶吴本无此四字,作“气机拂郁,湿热不能达外”。杨云∶吴本胜于原本)宜六一散一两、薄荷叶三四分。

卫表肌肉之间,尚有腠理,此三者皆为表分,故常有肌腠卫表并称之语。前二、三条分论邪入表分、肌肉。第二十一条则论湿热内闭腠理之证,与前二条同属湿热邪侵于表。暑为君火之热,然易挟湿。湿邪最易阻滞气机,若然湿热闭阻腠理,则气机拂郁。上焦之气不通,则胸痞发热;腠理之气不行,则肌肉微疼而无汗。薛雪自注“湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。”故以六一散清利于内,以去暑湿;稍用薄荷三四分,微汗以散表郁。雄按“吴本做三、四十片”,则量过大矣。三四分,折合今制,不过1-2克,确是微汗之法。

(三)邪入经脉

四湿热证∶三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒*连等味。

湿热之邪由表入里,则入于经络脉隧中。此即第四条所论。湿热侵入经络脉隧,则经气不利,筋失所养,而见口噤、四肢牵引拘急,甚则角弓反张。筋病必当舒肝,经伤则应通络,故用鲜地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子除经络之湿,佐以*连清热。酒炒者,欲其通行也。丝瓜藤、海风藤清热通络,兼以舒筋之用。滑石清利袪湿热以治其本。

第四条见症,有类痉厥,薛雪在此条自注中辨析痉厥甚详。故而接下来的五、六、七连续三条辨析湿热痉厥之证,以资鉴别。

五湿热证∶壮热口渴,舌*或焦红,发痉神昏,谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。

第五条为热入营血之厥。自注云“上条言痉,此条言厥。”湿热二邪,皆伤阳气,湿邪化热之后,热势盛极,逼入营阴,心包受灼,故见壮热渴而神昏,谵语或笑。营阴既耗,虚风则动,故见发痉。治以清营养阴,兼透湿热之邪于营外。药用犀角、羚羊角、钩藤清热凉营袪风;生地、元参清营养阴;连翘、银花露辛凉以透热于外;鲜菖蒲、至宝丹清化湿浊以开心包之窍。

六湿热证∶发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散。若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例。

第六条论湿热闭结,清窍蒙闭之痉厥。湿热闭结,或结于上,或结于下。结于上者在胸膈,少火悉成壮火,火动则风生,故而发痉。心包居于胸膈,湿热闭结于此,蒙闭心窍,故见神昏笑妄。结而未闭,或可开泄。开泄不效者,是湿热结甚,当治以清下之法,以开其结,可仿凉膈散。药用调胃承气以泄邪热,连翘、*芩、栀子、竹叶清胸膈湿热;薄荷辛凉透发,开胸膈之气。若大便数日不通,热邪闭结肠胃者,尤当下之以通阳明腑气,宜仿承气微下之例,多用调胃承气汤。无论湿热结于上,或结于下,皆可宗“阳明之邪,仍假阳胆为出路”一语以治之。

七湿热证∶壮热烦渴,舌焦红或缩,斑疹,胸痞自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。

第七条为热邪充斥表里三焦之重证,正是薛氏在第四条自注中所云“少火悉成壮火”。热邪充斥,故而壮热烦渴,舌焦红或缩;热邪留于肌肉经络,而成斑疹;热蕴于上,则胸痞自利;热蒙清窍,则神昏;风火相引,则痉厥。热淫于内,平以咸寒,佐以苦甘。故以犀角、羚羊角、方诸水、金汁之咸寒以清热息风;生地、元参、紫草之甘寒以养阴息风;银花露、鲜菖蒲之辛凉清透以开清窍。

此四、五、六三条,本是湿热化燥之痉厥,为内兼厥阴风木之变局。移于此处者,意在鉴别也。

(四)湿伏膜原

八湿热证∶寒热如疟,湿热阻遏膜原。宜柴胡、浓朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

湿热之邪进一步深入,则入于半表半里之膜原,是为第八条所论之症。“热湿阻遏,是营卫气争”,故见“寒热如疟。”如疟者,终非疟病,故“不得与疟同治,仿吴又可达原饮之例”。药用柴胡、浓朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

(五)湿热正局

湿热既入膜原,再渐次深入,就入于三焦了。此湿热病机演变之正局,其中又以湿重于热为多。如第十一条自注:“湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治。调三焦之气,分利其湿也。湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困矣。当开泄清热,两法兼用。”九至十四条,三十一条共六条归于此类。而热多湿少者,即前所论少火悉化壮火,必深入厥阴、营血,化火生风,治当清泄矣,归入变局中。

1.湿重于热

1)上焦

九湿热证∶数日后,脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕上焦,宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖。冬瓜仁等味。

第九条和第三十一条均为湿热留于上焦,而有虚实轻重之别,如其自注曰:“此条须与第三十一条参看,彼初起之实邪,故宜涌泄,投此轻剂,不相合矣。又须与后条参看,治法有上中之分,临证审之。”

湿邪蒙绕上焦,上焦阳气不展,胃气不舒,故见脘中微闷,知饥不食。王孟英注为湿热已解,余邪蒙蔽清阳,固是,然非必然也。初起而邪不重者,亦可致此,总以邪轻体弱为核心。以极清之品,如藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶等宣畅上焦阳气。徐本尚有鲜稻叶,今药房不备,用之者少。佐以芦根、冬瓜仁甘淡渗利,利湿养阴为治。邪蒙于上,故用药不可重浊,否则不能中病。此方后世名为五叶芦根汤,治诸夏暑湿热轻症,多有效验。

王孟英在此条注下引叶天士预防湿温时疫之法:“天气郁勃泛潮,常以枇杷叶拭去毛净锅炒香,泡汤饮之,取芳香不燥,不为秽浊所侵,可免夏秋时令之病,余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根,皆主清肃肺气,故为温热暑湿之要药,肺胃清降,邪自不容矣。”其“别药恐滋流弊,方名虽美,不可试也”一语,尤当为今人所戒。

三十一湿热证初起∶壮热,口渴,脘闷,懊农,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦,宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。

三十一条则是浊邪蒙闭上焦之重证。浊邪蒙闭难开,非轻清所能解,故当涌泄之,正《内经》所谓“病在上者,因而越之”之意。浊邪蒙蔽,故而眼欲闭,时谵语;胸膈困阻,故而脘闷、懊??;邪本湿热,故见壮热、口渴。既欲开泄上焦热邪,则以淡豆豉、生山栀为祖剂,加枳壳、桔梗开宣上焦气机。然浊邪未结,方可越之。若已结在中焦,则吐之不出矣。可以舌为辨,舌苔浓而有根,则为浊邪瘀结,吐之不出,须重用辛开苦降。薛雪自注,辨之甚明。

2)中焦

十湿热证∶初起发热,汗出,胸痞,口渴,舌白,湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、浓朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散。

第十条则是湿伏中焦,以其浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴,病在中焦气分,故多开中焦气分之药。如藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、浓朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶等皆芳香开散之类,加六一散清利以除湿。药味虽多,则开散中焦之药,有一网尽之之意,可为临证所参。正如杨注:俱可用,但须择一二味对证者用之。王注此条多有挟食者,其舌根见*色,宜加栝蒌、楂肉、莱菔子。实经验之谈。

十二湿热证∶舌遍体白,口渴,湿滞阳明。宜用辛开,如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。

第十二条是湿阻中焦重证,湿阻气滞,气不化津,故口渴。邪未化热,故舌遍体白。宜用辛开,如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。四药皆辛温,开散有余,却不免温燥。薛氏自注云此为“湿邪极盛之候”,故重用辛开以开上焦,通津液,则津液上输下布。杨云“一见湿开化热,便即转手清热”固是,但亦不可苦寒太过,反伤阳助湿,略佐辛凉甘淡可也。

3)下焦

十一湿热证∶数日后自利溺赤,口渴,湿流下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。

第十一条乃系湿热流于下焦,故症见自利溺赤,湿阻气机故胸痞(吴本),津不化气故口渴,宜清利之,治以甘淡寒凉之味。如滑石、萆薢、通草甘淡而寒以清利,猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿,诸药共使湿热由下而出,病在下者,引而竭之之意。自注曰“源清则流自洁”,亦治淋要法。

此条薛氏自注曰:“湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治。调三焦之气,分利其湿也。湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困矣。当开泄清热,两法兼用。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化,三焦火化,有湿无热,止能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下,若湿热一合,则身中少火悉化为壮火,而三焦相火,有不起而为虐者哉。”可为湿温病三焦辨治之要语。

总之,湿多热少,当三焦分治。九条、三十一条论上焦;第十条、十二条论中焦;第十一条论下焦。中上二焦又复有轻重之别。湿热变局,在里皆病少阳三焦及厥阴风木,故不可谓下焦无重症,下焦变症实多,列入变局中论之。

2.湿热并重

十三湿热证∶舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热。如∶蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆*卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。

第十三条是论湿邪本在中焦,湿渐化热,余湿犹滞,故舌根虽白,舌尖已红。病兼中上二焦,湿热并重,治宜辛泄以去中焦之湿,甘寒微苦以除上焦之热。辛泄用蔻仁、半夏、干菖蒲,甘寒微苦用连翘、绿豆衣,佐以六一散甘寒清利。

十四湿热证,初起,即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散,各重用。或加皂角,地浆水煎。

第十四条论湿热闭阻中上二焦,病机虽与和十三条相同,但邪气严重程度不同。因为邪重闭阻阳气,故初起即见胸闷而不知人。气不通则痛,故而瞀乱大叫痛。总宜辛开苦泄,上下分消。故用草果、芫荽、鲜菖蒲以辛开,槟榔苦泄以开积滞。湿热之邪,总以六一散清利之。邪重而闭阻,故诸药宜重用。开泄之后,上焦气机得通,可用三十一条涌泄法。或者邪气已微,蒙绕三焦者,则接第九条五叶芦根汤法,总是随证治之。孟英注“芫荽不如用薤白,或可配栝蒌、栀、豉者配之。”较原方益佳。

(六)湿热变局

1.热化

1)外兼少阳三焦

湿本阴邪,易阻中焦阳明太阴。湿久郁热,郁甚则少火皆成壮火,同气相求,则少阳相火亦暴起而应之,产生少阳三焦之变局,包括第十五、十六、十八三条。

十五湿热证∶四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、乌药等味。

第十五条为胃液受劫,胆火上冲证。此必营阴素亏,则胃液本自不足;木火素旺,则胆火易逆冲上。易逆之胆火横犯不足之胃阴,则见胃液受劫,胆火不冲之证。病非初起,故曰四五日后。胃阴受劫,故见口大渴而干呕不止;胆火上冲,故见胸闷欲绝。脉细舌光是胃阴不足,脉数是胆火鼓动。故以诸汁如西瓜白汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁滋胃液;辛香如郁金、木香、香附、乌药散逆气。磨服之法,能全其辛香而量少无过燥之弊。

十六湿热证,呕吐清水,或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加栝蒌碧玉散等味。

第十六条与十五条有对举之意。前论营阴素亏而胆火上逆,此论素有痰饮而阳明少阳同病。素有痰饮,受木火鼓动而上,故呕吐清水,或痰多粘腻。条文虽未明言,亦知此清水多苦、臭而粘,必非清冷之类。治以涤饮,兼以降逆,宜温胆汤加栝蒌、碧玉散等味。

十七湿热证∶呕恶不止,昼夜不瘥欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。

前两条俱有呕证,故第十七条列于其后,以为鉴别之意。然十七条却非少阳三焦之证,而阳明胃热,上移于肺,肺不受邪,反移于胃,而成肺胃不和之证。邪终在胃,故见胃气不和之呕恶不止。治以轻可去实之法,小剂川连、苏叶少少与之,呷饮之,以轻清宣正气,则邪气潜消,窒滞自通。徐本川连三四分,苏叶三五分;《温热经纬》川连三四分,苏叶二三分。王氏注曰“苏叶味甘辛,而气芳香,通降顺气,独擅其长,然性温散,故虽与*连并驾,尚减用分许而节制之,可谓方成知约矣。”理法更妙。后世以此方名曰连苏饮,用之甚广。

李士懋先生认为此呕吐乃胃中郁热所致。据病机推断,当是脉沉而数,舌红苔*,胸痞脘满,口苦咽干,烦躁不寐等症。有热故当脉数、舌红、苔*;热扰心神则烦躁不寐;热灼津伤而口苦咽干;肺胃气机窒塞,故见胸脘痞满,脉沉。若夹湿浊,则苔当*腻,脉沉数而濡,伴头沉身困等症。临床见呕吐而兼此等舌脉症者,即可断为胃中郁热,而以连苏饮主之。

十八湿热证∶咳嗽,昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

第十七条肺不受邪,第十八条紧跟其后,论邪入肺络。症见咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠。原文谓“暑邪入于肺络”,实则湿热留于肺络者,皆可见此证。既病湿热,亦当有汗出胸痞之证;邪壅肺络,则右寸必实。《温热经纬》附吴子音案即以脉断证,可为参考。治以葶苈、枇杷叶、六一散等味,自注曰“葶苈引滑石,直泻肺邪”,可开治肺方法。

2)内兼厥阴风木

第一条自注曰:“病在二经之里者,每兼厥阴风木。”以兼见痉厥诸证为主要表现。厥阴包括足厥阴肝和手厥阴心包,或“心包受灼,神识昏乱。”或“木气独张,故痉而不厥。”厥阴风木之变局的出现,须具备两个条件:一是湿热悉化为壮火;一是壮火伤阴液,或木气素旺,肝阴素亏,致热甚生风,而为痉厥。故薛氏云:“风木为火热引动者,原因木气素旺,肝阴先亏,内外相引,两阳相煽,因而劲张。若肝肾素优,并无里热者,火热安能招引肝风哉”。

第二十条及三十二至三十五条为内兼厥阴风木证。

二十湿热证∶数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。

第二十条为营液大亏所致厥阴风火上升证。湿热久郁,则悉化壮火,灼伤阴液,营液大亏,不能制阳,风火相煽。诸逆冲上者,皆属于火,故见头痛不止。风火内动厥阴肝木,故痉。壮火在里,非汗可解,故汗出热不解。当治以清营熄风,滋阴降火。以羚羊角、钩藤清营熄风;生地、元参、女贞子滋阴固本;蔓荆子清利头目,兼有清肝息风之用。蔓荆力雄而善升散,故王孟英以菊花、桑叶易之,甚佳。此条乃内兼厥阴风木之正证。

三十二湿热证∶经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。

第三十二条实为热入血室证,其自注云“热入血室不独妇女,男子亦有之。”女子经水适来,血室大开,湿热之邪因入,故为热入血室证。据此,则男子遗泄之时,精室大开,湿热之邪因入,亦可为热入血(精)室证矣。今湿热入于血室,故壮热口渴;热入血分,则谵语神昏,心主血。肝藏血,肝经与血室关系密切。肝经属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后;其支者,复从肝,别贯膈,上注肺,热入血室,肝经不利,故胸腹痛。舌无苔者,邪不在胃也;脉滑数者,血中邪热也。故当大清营分,兼以清透,以犀角、紫草、茜根、贯众凉血,连翘、鲜菖蒲、银花露清透。

三十三热证∶上下失血,或汗血,*邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。

三十三条亦为厥阴血分之证,所谓“*邪深入营分”者,即厥阴之血分也。薛雪《湿热论》全篇未及血分二字,即使三十三条如此明显的热入血分之动血证,亦以营分名之,是以营分代指营血。*热深入营血,则恐耗血动血,故见“上下失血,或汗血”,急以凉营为务。其方有类清营汤,用犀角、生地、赤芍、丹皮、紫草、茜根清热凉血,清营汤则用元参而无赤芍、紫草、茜根;用连翘、银花清热解*,以解血分*邪,较之清营汤则少连、竹二味。与清营汤相比,凉血之力更强,清解之力稍弱,可见其病仍以血分热*为主。较之犀角地*汤,则益增凉血解*之力。

三十四湿热证∶七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄、芳香逐秽,俱不效,此邪入厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散∶醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。

三十四条乃邪入厥阴之络,与厥阴气血搏结难分,故曰“主客浑受”。邪热深入厥阴,络脉凝瘀,厥阴心主灵气不通,而见默默不语,神识昏迷。虽声不出,与饮食亦不却者,邪在厥阴,不在阳明。热在阴分,灼营上蒸,故口不渴。邪入厥阴之络,宜搜剔之,故用地鳖虫、鳖甲、甲片、天虫入络,以通厥阴之气,柴胡通达厥阴,佐之桃仁泥,引之使血分诸邪,泄之于下。想来泄之不动者,加酒大*亦可。

三十五湿热证∶口渴,苔*起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语,昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大*亦可加入。

三十五条乃胃津劫夺,热邪内据之证。然胃津劫夺,何以归于厥阴风木?实胃液不足,则厥阴相火易动,转成壮水,更伤营阴,邪气因之滞结难出。热邪深入厥阴,故囊缩舌硬、两手搐搦,是初见风木之动;谵语不知人,是厥阴心主受伤。胃津劫夺,故见口渴。以鲜生地、芦根、鲜稻根清养胃阴之外,再加生首乌解*泄胃,使滞结之邪仍由阳阳而出。若兼大便不通而脉有力者,加大*以通阳明腑气。

3)善后调理

既治之后,邪气渐却,正气亦虚。余邪因其虚而留滞不去,当善为调理,以绝后患。有十九条邪滞经络、二十七条余邪入胆、二十八条元神大亏三则。

十九湿热证∶十余日,大势已退,惟口渴汗出,骨节痛。余邪留滞经络。宜元米汤泡于术,隔一宿去术煎饮。

病已十余日,邪气大势已去,余症惟见口渴汗出,骨节痛者,湿热余邪留滞经络也。此必阴液已伤,余邪方可因而客之,若救液则助湿,治湿则劫阴。故以元米汤养胃津以充络;浸于术一宿,去术煎饮以取其气,可逐络中余邪。王氏以沙参、麦冬、石斛养阴,枇杷叶开上焦以宣湿,冬瓜汤渗下焦以利邪,亦可使津充邪去。汪氏用丝瓜络,亦可。

二十七湿热证∶按法治之,诸证皆退。惟目瞑则惊悸、梦惕,余邪内留,胆气未舒。宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。

第二十七条乃湿热证“按法治之,诸证皆退”,邪气大势已去。惟见寐则惊悸梦惕者,是余邪入胆之故。肝胆相表里,肝所藏魂,皆梦幻游行之类。今胆热则肝魂不安,而见是症。当以清胆泄邪为务,以酒引郁李仁入胆泄邪,姜炒酸枣仁安神散邪,可免酸敛之弊,合以猪胆皮,引诸药入胆,更兼清胆之用。用皮不用汁,以其湿邪留着,不宜苦寒太过之意。

湿热证开泄下夺,必耗正气,恶候虽平,元气亦伤。湿热由口鼻而入,先伤胃肺。肺胃气不能布散津液,则倦语不思食,溺数唇齿干;元气大伤,心气不养,则神思不清。气阴两补,即大益元气之法。用人参、麦冬、石斛、鲜莲子补养气液;木瓜、生谷芽宣畅升达生阳;生甘草益阴和中,调和诸药。用生谷芽升发阳气,《湿热论》中凡二见。第二十二条中气不足,升降悖逆证亦用此意。

2.寒化

1)太阴虚寒

湿邪最善困阻脾阳,久则脾阳必伤,而成太阴虚寒之证。况湿热为患,总以为温病,杂投诸寒,亦伤中阳。可知治诸疾病,护阳气,顾津液,非止伤寒一家也。

二十二湿热证∶按法治之,数日后,或吐下,一时并至者,中气亏损,升降悖逆。宜∶生谷芽、莲子、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚者用理中法。

湿热证按法治之,湿热之邪虽减,中焦阳气亦伤,而成正虚邪恋之势。中焦脾胃,升降相因,斡旋一身气机。今中气既伤,升降不能,则清气不升而下,浊气不降反吐也。治以益气扶中,亦不可忽略未去之湿。用生谷芽升阳气,半夏降浊邪,茯苓、扁豆、米仁、莲子甘淡和中,益气兼以除湿,甘草和中。若中阳不足者,亦可用理中法,然必兼化湿之药,莲、茯、薏、扁、厚朴花之类,皆可酌情加入。

前言中气不足,清气不升,则见泄下,故又列二十三、二十四条下利之症以资鉴别。此二条若论病机,可分别归于厥阴热化,少阴热化之例,但从临床所需,置于太阴虚寒吐下条后,更切实用。

二十三湿热证∶十余日后左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。

二十三条乃热入厥阴之下利证,见证与热利下重之白头翁汤类似,故亦以此方治之。辨之之法,腹时痛圊血,肛门热痛者,下焦厥阴热甚故也。尤以左关弦数为厥阴有热之辨。或左关不数,而尺脉数者,则是少阴热证。若只从至数论迟数,则关数者,尺必数。则或左关弦数,或尺数者,必是数兼燥急之象,以此别之。咽痛者,热灼少阴也,下泉因之不足,故见口渴心烦。病在少阴,较之厥阴则热势不盛而阴液已虚,故当治以凉润。薛雪曰仿猪肤汤法,今人难以用之,可试以生地、元参、川连或驻车丸之类。

二十六暑月病∶初起,但恶寒,面*,口不渴,神倦,四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。

二十六条“湿困太阴之阳”,适与二十五条“湿中少阴之阳"对举。此是太阴实证,并非太阴虚寒变证,故李士懋先生列为太阴虚寒下利之鉴别条文。但若以病位言,列入太阴条下,亦无不可。初起即诸证,可知正气未虚。湿邪困阻脾阳而见诸症,治以温燥,以散湿邪,略佐和中即可。如缩脾饮用缩砂仁、草果快脾去湿;甘草、扁豆甘淡和中;葛根升脾之清阳,乌梅养胃中津液,尽是和中之意。大顺散重用八倍剂量之甘草和中,略佐干姜、杏仁、肉桂温通气机,以散湿邪。来复丹多用石药,今人实难用之。

2)少阴虚寒

二十五湿热证∶身冷脉细,汗泄胸痞,口渴,舌白,湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。

若其人阳气本虚,或误用寒药,伤人真阳,竟或带病入房者,肾中真阳不足,湿邪由而客之,从其虚寒而化,有类寒湿之证者,必见二十五条所论之“身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白”诸症。薛氏谓其湿中少阴之阳,杨士祯反责之曰“本论湿热,却夹入寒湿,又不提明药误,岂不自乱其例”,殊无道理。言“中”而不言“困”,二十四条亦言“热邪直犯少阴”,知有肾虚在先,其后方为邪中也。

治以温肾为主,兼去其湿,方用人参、白术、附子、茯苓、益智。乃真武汤去姜、芍,加参、智。无阴水泛滥,故减利水散邪;有湿困脾阳,乃增温中益气。或恐参、术壅气者,酌加杏、朴可也。

二十九湿热证∶四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也。宜五苓散去术,加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。

又有二十九条“卫阳暂亡”证,列之以与真阳外脱鉴别。其证虽有“大汗出,手足冷,脉细如丝或绝”等有类亡阳之症,然口渴知有热,茎痛知邪阻。况且神清语亮,元神不亏,必非亡阳之证矣。大汗之后,卫阳暂亡,故见诸症。然大汗不能去湿,湿邪仍然困阻于内,仍宜袪湿,淡渗可也。五苓散去术,即四苓散,药皆淡渗,再加滑石,增其清利;酒炒川连,略清其热;芪皮益气,兼以表散湿邪;生地养阴以护津液。吴本无川连、生地,亦可。

三十湿热证∶发痉神昏,独足冷阴缩,下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品,煎汤熏洗。

最可玩味者,三十条”下体外受客寒“证。病湿热而发痉神昏,乃是第五条湿热入于营阴,当兼见壮热口渴、舌*或焦红等。惟足冷阴缩,不可误为厥阴将亡,而是下体独受客寒之故。乃宜从湿热入营之法治之,但用辛温药煎汤熏洗外阴可也。此法男科外阴潮湿、湿冷、足冷者多有用之,外用以解其标,内服仍从本证,不必拘于局部症状之寒热。所以汪按”熏洗似无大碍,但未必有益”,虽不为错,却是不解治标之法也。

至此,《湿热论》三十五条尽列于此,条分缕析,无遗漏矣。附薛生白原序于后,以观其人其文,自知名家胸襟。

扫叶庄,一瓢耕牧且读之所也,维时残月在窗,明星未稀,惊鸟出树,荒鸡与飞虫相乱,杂沓无序。少焉,晓影渐分,则有小鸟闹春,间关啁啾,尽巧极靡,寂淡山林,喧若朝市。不知何处老鹤,横空而来,长唳一声,群鸟寂然。四顾山光,直落箜际,清静耳根,始为我有。于是盥漱初毕,伸纸磨墨,将数月以来,所历病机,与诸子弟,或阐发前人,所据己意,随所有得,随笔数行,录竟读之,如噉齑羹,寸寸各具酸咸。要不与珍错同登樽俎,亦未敢方乎横空老鹤,一声长唳。

百觅斋

1
查看完整版本: 读湿热论心得