单克隆球蛋白是由克隆性浆细胞或B淋巴细胞分泌的一种具有相同氨基酸序列、高度均一的完整免疫球蛋白分子或其片段［1］。单克隆球蛋白存在于多种疾病，如多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）、淋巴瘤、淀粉样变性和Waldenstrom巨球蛋白血症等恶性单克隆球蛋白血症（monoclonalgammopathy，MG）［2］以及未定性的单克隆γ球蛋白血症（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）、具有肾脏意义的单克隆球蛋白血症（monoclonalgammopathyofrenalsignificance，MGRS）等良性MG。单克隆球蛋白或其片段的检测在浆细胞相关疾病的诊断及分类中有重要意义［3］。毛细管电泳技术结合了全自动化和高分析性能的优点，已被许多临床实验室所采用［4］。目前有关毛细管电泳在良恶性MG鉴别诊断中作用的研究较少。本研究通过回顾例初诊患者的毛细管电泳结果，来评价毛细管电泳技术在MG的诊断及鉴别诊断中的应用。对象与方法一、对象医院年1月至年6月住院及门诊初诊患者例，其中男例，女例，中位年龄56岁，临床主要表现为骨骼损害、贫血、肾功能损伤等，以及自身免疫性疾病患者，或实验室检查提示贫血、红细胞沉降率加快、高血钙、白球比降低等，主要为血液内科、肾病科、脊柱外科、内分泌及风湿免疫科的患者。医院临床大数据库收集患者的临床诊断、病理结果等临床信息。本研究已医院医学伦理委员会审批，审批号为QYFYWZLL。二、方法1.试剂与仪器：法国Sebia公司SebiacapillaryⅡ型全自动毛细管电泳仪。毛细管区带电泳-免疫消减法（immunosuppression-capillaryzoneelectrophoresis，IS-CZE）试剂为法国Sebia公司配套试剂。免疫固定电泳采用HYDRASYSII琼脂糖凝胶电泳仪（法国Sebia公司）及配套试剂进行。2.标本留取：真空采血管留取患者清晨空腹血4~5ml，分离血清。3.毛细管血清蛋白电泳：将待检血清和样品稀释小杯置于样品架上，选择程序后进行全自动进样和分析，图谱中包含6个峰，分别为白蛋白、ɑ1球蛋白、ɑ2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白和γ球蛋白。4.IS-CZE：将待检血清和抗体小杯置于样品架上，抗体小杯分别含电泳缓冲液、抗免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）、抗免疫球蛋白A（immunoglobulinA，IgA）、抗免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM）、抗κ和抗λ血清，检测程序选择“免疫分型”全自动进样和分析。每个样本共生成6个图像，分别对应加入ELP、抗IgG、抗IgA、抗IgM、抗κ和抗λ血清后电泳的结果。5.单克隆球蛋白定量方法：采用“全峰法”（单克隆球蛋白的峰顶到峰底部分的蛋白含量），单克隆球蛋白浓度（g/L）=单克隆球蛋白百分比×总蛋白浓度，通过PHORESIS软件计算。当单克隆球蛋白类型未鉴别出重链型时，需加做免疫固定电泳来确认是游离轻链型还是免疫球蛋白D/免疫球蛋白E型，本研究仅纳入游离轻链型。三、统计学分析本研究中定量数据均为非正态分布，统计描述以M（Q1，Q3）表示。采用Kruskal-Wallis等级秩和检验进行比较，P0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线分析4种单克隆球蛋白对良、恶性MG的鉴别诊断效能，约登指数法计算截断值。秩和检验及ROC曲线通过SPSS21.0统计软件运行。结果一、毛细管电泳及免疫消减法检测结果依据血清蛋白电泳的图谱，在β区或γ区或β区和γ之间出现底部狭窄、顶部尖锐的峰即为M蛋白阳性。免疫消减法中，样品分别与抗体小杯中的ELP，抗IgG、抗IgA、抗IgM、抗κ和抗λ血清混合，发生抗原抗体反应。生成抗原抗体复合物的样品再分别进行毛细管电泳，得到6个电泳图谱。如果单克隆球蛋白已经形成了复合物，则在电泳图谱中不会出现M蛋白峰。所以，如果在加入了某种抗体的电泳结果图谱中，M蛋白峰消失，则说明M蛋白与此型抗体发生反应，从而得出M蛋白的免疫分型。例初诊患者检测到单克隆球蛋白阳性例。二、单克隆球蛋白阳性患者的诊断结果及单克隆球蛋白分类单克隆球蛋白阳性患者例，其中男例，女例，中位年龄63岁。例（79.8%）患者最终被诊断为MM（例）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′slymphoma，NHL）（22例）、孤立性浆细胞瘤（4例）、淀粉样变性（18例）、浆细胞白血病（2例）及Waldenstrom巨球蛋白血症（18例）等恶性MG。例（14.7%）患者诊断为MGUS，58例患者伴有其他疾病，其中自身免疫性疾病最多，为24例（类风湿性关节炎9例，干燥综合征8例，混合性结缔组织病4例，ANCA相关性血管炎3例）；肝硬化7例；血液病9例（骨髓增生异常综合征4例，骨髓纤维化3例，纯红细胞再生障碍性贫血2例）；慢性感染6例；肿瘤7例；甲状腺功能亢进5例。临床最终诊断为MGRS65例（5.5%），其中补体C3减少23例。例单克隆球蛋白阳性患者免疫分型按频数由高到低，依次为IgG-κ型（例，40.2%）、IgG-λ型（例，19.9%）、IgA-λ型（，11.9%）、IgA-κ型（例，10.7%）、游离λ轻链型（74例，6.3%）、游离κ轻链型（45例，3.8%）、IgM-κ型（41例，3.5%）、双克隆型（31例，2.6%）及IgM-λ型（15例，1.3%）。三、恶性MG、MGUS及MGRS3组单克隆球蛋白含量的比较将MG分为恶性组、MGUS及MGRS组，分析比较了3组IgG、IgA、IgM完整的单克隆球蛋白及游离轻链型（freelightchain，FLC）单克隆球蛋白的水平。为了分析准确性，去除了双克隆型，IgG、IgA、IgM及FLC4种类型单克隆球蛋白的疾病频数及3个疾病组间单克隆球蛋白含量比较见表1。恶性MG组的IgG、IgA、IgM及FLC型单克隆球蛋白含量均高于MGUS组，差异有统计学意义（P0.01）；恶性MG组与MGRS组比较，IgG及IgA型单克隆球蛋白含量差异显著（P0.01），而IgM和FLC型单克隆球蛋白含量在恶性MG组及MGRS组间差异无统计学意义（P值均0.05）。4种类型的单克隆球蛋白在MGUS及MGRS组比较差异均无统计学意义（P0.05）。表14种类型单克隆球蛋白的疾病频数及单克隆球蛋白含量注：与恶性MG组比较，aP0.05；IgG为免疫球蛋白G，IgA为免疫球蛋白A，IgM为免疫球蛋白M，FLC为游离轻链，MG为单克隆免疫球蛋白血症，MGUS为未定性的单克隆γ球蛋白血症，MGRS为具有肾脏意义的单克隆球蛋白血症四、4种类型单克隆球蛋白在良恶性MG的结果分析采用ROC曲线分析4种单克隆球蛋白对良恶性MG的鉴别诊断价值。统计数据去除了双克隆型，IgG、IgA、IgM及FLC型单克隆球蛋白对恶性MG均有有较好的诊断效能（P0.01），IgG型单克隆球蛋白曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）为0.，单克隆球蛋白14.24g/L诊断恶性MG的敏感度为88.5%，特异度为90.1%（表2，图1A）。IgA型单克隆球蛋白的AUC值为0.，单克隆球蛋白截断值为8.88g/L，诊断敏感度为87.9%，特异度为81.4%（表2，图1B）。IgM型单克隆球蛋白的AUC值为0.，单克隆球蛋白26.93g/L诊断恶性MG的敏感度为64.4%，特异度为90.9%（表2，图1C）。FLC型单克隆球蛋白的AUC值为0.，截断值为7.08g/L，其诊断敏感度和特异度值分别为85.9%和77.8%（表2，图1D）。表24种类型的单克隆球蛋白的受试者工作特征曲线分析参数注：IgG为免疫球蛋白G，IgA为免疫球蛋白A，IgM为免疫球蛋白M，FLC为游离轻链，AUC为曲线下面积
图1不同类型单克隆球蛋白对恶性单克隆球蛋白血症诊断的受试者工作特征曲线
注：1A为IgG型，1B为IgA型，1C为IgM型，1D为游离轻链型
讨论毛细管免疫分型电泳技术作为一种高灵敏度、高精确度的试验方法，可直观表明单克隆球蛋白的存在并且可以对其免疫分型进行准确划分。与传统的凝胶电泳比较，毛细管电泳技术结合了全自动和高分析性能的优点。与免疫固定电泳比较具有更高的灵敏性，单克隆球蛋白含量0.5g/L即可检出，且操作简便快捷。本研究回顾分析了例初诊患者的毛细管电泳结果，发现单克隆球蛋白阳性者例，其中单克隆球蛋白以IgG-κ型最多，依频次递降为IgG-λ型、IgA-λ型、IgA-κ型、游离λ轻链型、游离κ轻链型、IgM-κ型、双克隆型及IgM-λ型，与国内报道基本一致［5］。此例患者中例最终均被诊断为MM、NHL、Waldenstrom巨球蛋白血症等恶性单克隆球蛋白相关性疾病。除了恶性MG外，单克隆球蛋白也可见于MGUS及MGRS等疾病。MGUS是MM的发病更早期并且无症状阶段，MGUS和无症状的MM均是无症状的浆细胞疾病，都有进展为有症状骨髓瘤的倾向［6］。MGUS可继发于其他疾病，目前可引起继发性单克隆球蛋白血症的疾病有类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病、慢性肝病、变态反应性疾病、肿瘤、血液系统疾病等［7,8,9,10,11,12,13,14］。本研究中例单克隆球蛋白阳性患者最终诊断为MGUS，继发疾病中自身免疫性疾病是最常见的，这可能与长期、慢性抗原刺激有关［15］。据报道，IgA型和IgM型MGUS恶性进展的可能性是IgG型的5倍［16］，因此，对MGUS发病人群进行单克隆球蛋白的类型鉴别是有必要的。另外，本研究是基于目前门诊积累的病例资料而做的探讨，未加入健康人群中的筛查结果，有待积累更多资料加以比较分析。MGRS是近年来提出的概念［17］。单克隆球蛋白能够通过沉积于肾组织直接致病；或通过异常调节补体替代途径间接致病，引起肾病综合征、急性肾炎到终末期肾病等一系列临床表现［18］。MGRS概念的提出让临床医生充分认识到单克隆球蛋白累及肾脏不仅会影响肾功能，也会增加病死率和移植肾复发风险，患者确诊为MGRS后应尽早、充分治疗，而不应像对待MGUS一样仅仅定期监测［19］。例单克隆球蛋白阳性患者中65例最终被诊断为MGRS，其中伴有补体C3减低的患者23例。明确单克隆球蛋白与肾脏病之间的因果关系的金标准仍依赖于肾脏病理，但通过血清学检查可对肾脏病患者进行单克隆球蛋白筛查。不同疾病组间血清单克隆球蛋白水平比较显示恶性MG组的单克隆球蛋白水平明显高于良性MG组。但是MGUS和MGRS组血清单克隆球蛋白水平差异无统计学意义，表明相对于血清单克隆球蛋白水平，单克隆球蛋白对肾脏的损伤可能与单克隆球蛋白在肾脏中的沉积时间或机体的免疫状态相关性更大。在ROC曲线分析中，IgG、IgA、IgM和FLC4种类型的单克隆球蛋白均能有效鉴别良恶性的MG。结果显示IgG和IgA型单克隆球蛋白对恶性MG的诊断效能很好，其AUC分别为0.及0.，截断值为14.24g/L和8.88g/L，其敏感度和特异度均能达到80%以上。IgM和FLC型单克隆球蛋白对恶性MG的诊断效能较好，其中IgM的截断值为26.93g/L，特异度较好为90.9%，敏感度稍差为64.4%；FLC截断值为7.08g/L，具有较好的敏感度及特异度。需要注意的是，毛细管电泳免疫消减法无法鉴别出IgD及IgE型单克隆球蛋白，对于仅轻链消除的患者应加做免疫固定电泳以排除IgD及IgE型单克隆球蛋白，以免造成漏诊。本研究的不足之处在于未纳入IgD及IgE等特殊类型的单克隆球蛋白。综上所述，毛细管电泳在良恶性MG的诊断中具有良好的临床应用价值，除了可用于MM、NHL、WM等恶性MG的诊断，还可用于MGUS及MGUS的诊断及随访。血清单克隆球蛋白能有效鉴别良恶性MG，具有很好的诊断敏感度及特异度。参考文献（略）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇