汇报者：冯莹莹
单位：医院呼吸与危重症医学科
老年女性患者，亚急性起病，进行性呼吸困难，无发热等感染症状，广谱抗生素治疗无效，胸部CT符合间质性肺炎表现。激素治疗方案是否有效？最终通过何种方法明确诊断？导致该患者发病的原因究竟是什么？让我们跟随此病例去寻找答案。第一阶段——外院诊治
一般情况
患者，女性，退休。主诉胸闷、干咳半月余，明显加重伴活动后气短3d。
现病史
患者半月余前（年6月19日）无明显诱因出现胸闷，伴心悸，偶有干咳，无畏寒、发热，无胸痛、牙痛、心前区压榨感，活动后症状加重，休息平卧后可缓解，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，医院，查血常规示：WBC9.24×/L，LY2.13×/L，Hbg/L，PLT×/L。予以中成药治疗，症状未见明显好转。
12d前（年6月22日）医院，胸部CT示“双肺肺炎”，冠状动脉CTA提示”轻度冠状动脉硬化”，甲状腺功能正常，予以倍他乐克口服控制心室率，头孢克肟及阿莫西林抗感染4d，患者干咳症状加重并出现活动后气短，改为莫西沙星口服2d，症状仍进行性加重。
3d前（年6月28日）症状进一步加重，医院急诊科，血常规示：WBC8×/L，LY1.32×/L；肺炎支原体抗体IgM阴性；新冠病*核酸阴性；新冠病*IgM、IgG阴性。
未吸氧血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。
2d前（年6月29日）复查胸部CT显示病变较前明显进展。遂收入我院急诊留观，并予以头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染，甲强龙40mgqd（6月29~30日）、多索茶碱平喘等治疗，症状缓解不明显。
为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，有轻微口干，无眼干，无猖獗齿，无皮疹、光过敏、关节皮肤改变，关节轻微疼痛、左侧较著，无肌肉酸痛、肌力下降，无进食呛咳、吞咽困难，无雷诺现象，无血尿、泡沫尿，食欲、睡眠欠佳，二便大致正常。
6月22日胸部CT示患者胸膜下小片实变影，6月29日胸部CT提示患者病情加重，双肺出现磨玻璃影和实变影（图1）。
图1患者入我院前后胸部CT
既往史
患者半年来出现关节肿痛及晨僵症状，以左侧为著，未就诊。高胆固醇病史多年，饮食控制，否认高血压病史、糖尿病病史，否认心脏病、脑血管病病史，否认神经精神疾病病史，无药物及食物过敏史。
个人史
生于北京市东城区，久居本地，无疫区疫水接触史，无生食鱼虾史，无放射性物质、有*物质接触史，无吸烟、饮酒史，长期使用消*液洗消物品，近半年期间多次使用较高浓度84消*液擦洗房间及屋内家具物品，近2周间断使用未稀释消*液熏蒸房屋。
婚育史及家族史
均无特殊。
入院查体T37.0℃，P92次/min，R30次/min，BP/66mmHg。SpO%（HFNC：Flow50L/min，FiO20.74）。发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚。全身全身皮肤无皮疹、*染、瘀点及瘀斑。双侧呼吸运动对称，上肺呼吸音可，双下肺呼吸音偏低，背侧可闻及爆裂音。心脏、腹部查体无明显异常，双下肢无水肿，无杵状指/趾。入院血气分析（NPPV，FiO20.74）：pH7.45，PaO.8mmHg，PaCO.5mmHg，Lac1.0mmol/L，BE-1.8mmol/L。诊断及初步治疗策略
病例特点老年女性，起病相对较急，否认肺部疾病病史。以胸闷、干咳、进行性呼吸困难为主要表现，无发热、迅速进展至Ⅰ型呼吸衰竭。病程中有关节疼痛、口干等不典型自身免疫疾病特征。查体可闻及双下肺爆裂音。初始WBC水平不高，PCT阴性，广谱抗生素治疗无效。胸部影像学表现为双肺散在磨玻璃影、斑片实变影，部分沿支气管血管束分布。诊断①双肺弥漫病变性质待查：结缔组织病相关间质性肺炎？过敏性肺炎？急性间质性肺炎？病*性肺炎？②Ⅰ型呼吸衰竭；③高脂血症。处理措施呼吸支持：首选经鼻高流量氧疗，次选无创正压通气，备选机械通气/ECMO。
原发病诊断：①气管镜检查，留取BALF送病原学及细胞学检查；②根据情况决定是否肺活检。
经验性抗感染：头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星。
患者入院后情况
入院第1天（年7月1日）入院后仍有明显咳嗽、气短，无痰。无发热，卧位咳嗽加剧，且咳嗽后气短明显，半坐位强迫体位。氧合指数70mmHg左右，交替使用HFNC及NPPV（鼻罩耐受可）。
完善各种血清学检查：ANA谱，血管炎抗体谱，肌炎抗体谱，炎性指标（ESR、CRP、血清铁蛋白）、其他检查（血常规、凝血、生化、心梗、IGRA、G/GM试验等）
经验性加用甲强龙80mgqd+丙种球蛋白20mgqd。
入院第2天（年7月2日）患者仍有明显气短，坐位咳嗽不明显，R30～35次/min。
高流量吸氧0.96，血氧维持于90%左右。
NPPV：鼻罩，IPAP15cmH2O/EPAP5cmH2O/FiO20.8，氧合指数＞70mmHg。患者入院后血气分析结果见表1。
表1患者入院前后血气分析结果患者氧合进一步恶化，需要更高级的呼吸支持手段。IPPV、VV-ECMO、VV-ECMO+NPPV/HFNC、VV-ECMO+IPPV，接下来作何选择？（1）有创机械通气之利弊分析：
（2）有创机械通气vs清醒ECMO+NPPV：
根据患者情况，我们采用了NPPV联合清醒ECMO进行呼吸支持。进一步完善气管镜检查：声门开闭如常，主气管内黏膜未见充血水肿，无分泌物。隆突光滑锐利，左、右主支气管及各叶段支气管开口通畅，黏膜稍水肿，各叶段见少许灰白色黏稠分泌物，右肺下叶基底段为著。吸净分泌物后未见溃疡及新生物。右下叶内基底段行肺泡灌洗，灌入40ml生理盐水，回收白色略浑浊灌洗液25ml送检。糖皮质激素mgqd＋丙种球蛋白20g。入院后辅助检查胸部X线检查提示肺部病变明显（图2）。
图2患者入院及ECMO后胸部X线检查结果血常规：WBC16.42×/L，Neu%93.6%，LY0.64×/L，PLT95×/L，Hbg/L。PCT＜0.1ng/ml。生化：ALT43IU/L，AST70IU/L，ALB31g/L，Cr50.8μmol/L，K+4.0mmol/L，Na+mmol/L，Lac3.58mmol/L，LDHIU/L。凝血：PT14.7s，PTA82%，APTT36.8s，Fib7.72g/L，D-D2.99mg/L，FDP8.47μg/ml。心梗：CK-MB2.26ng/ml，Myo34.15ng/ml，TnI0.ng/ml，NT-proBNPpg/ml。抗核抗体、血管炎谱、类风湿谱：ANA1:（胞浆颗粒型），余阴性。自免肝抗体谱：全阴性。肌炎抗体谱：全阴性。KL-6：U/ml。免疫球蛋白+补体：IgG、IgA正常，IgM32.3g/L，补体C3正常，补体C.1mg/dl。肿瘤标志物：CEA5.72ng/ml，CA.81U/ml，NSE37ng/ml，CYFRA21-.38ng/ml，余正常。ESR54mm/h，CRP12.4mg/dl。尿常规正常，尿相差镜检红细胞阴性。心电图大致正常，心脏超声示心脏结构及功能未见明显异常。床旁腹部超声未见明显异常。上下肢血管超声示动静脉血流通畅。
病原学：BALF结果回报细菌涂片及培养（-），真菌涂片及培养（-），抗酸杆菌涂片（-），Gene-Xpert（-）。肺炎支原体、肺炎衣原体、*团菌、CMV、腺病*、呼吸道合胞病*、甲/乙流病*、EBV、新甲型H1N1、H7N9、PCP核酸均为阴性。BALFNGS示DNA和RNA均阴性。
病原学结果全阴性，感染的可能性很低。下一步怎么做？抗感染方案调整为：头孢哌酮舒巴坦3gq8h。诊疗经过
诊疗分析（1）感染性疾病？无发热，初始白细胞不高，患者自述整个病程中无痰，广谱抗生素治疗效果不佳，可靠的下呼吸道标本阴性。（2）非感染性疾病？①自身免疫病：肺内病变快速进展，但缺乏多脏器受累证据；②过敏性肺炎：脱离家庭环境＋较大剂量激素治疗，效果欠佳；③特发性急性间质性肺炎：DAD需要肺部病理证实。目前诊断仍不明确，故于年7月8日复查胸部CT（图3）。可见胸膜下实变明显，在使用激素的情况下，患者肺部病变持续进展。图3患者胸部CT
导致患者治疗效果欠佳的原因是什么？自身免疫病—激素不敏感的类型？过敏性肺炎—仍未脱离过敏原？特发性急性间质性肺炎—激素量不足？其他激素治疗效果欠佳的非感染性疾病？我们需要病理协助诊断。①TBLB诊断效力有限；②CT引导下穿刺，气胸/出血风险高；③经支气管冷冻肺活检，经验相对较少；④外科肺活检，创伤大。此患者存在多种性质的病灶，活检方式的选择亦受客观条件的限制，ECMO持续抗凝中，出血风险大，气胸风险同样存在。经讨论最终选择行冷冻肺活检，并采取了防范风险的措施：①提前停用肝素6h，活检肺段球囊封堵止血（延迟放气），以避免出血；②超声小探头探测活检部位与胸膜距离，控制冷冻时间，减少活检次数，以避免气胸。年7月9日于左肺上叶上舌段行经支气管冷冻肺活检，3块送组织病理，1块送组织匀浆培养，平均组织大小约4mm×4mm。肺泡灌洗细胞分类计数显示：巨噬细胞5.5%，中性粒细胞70%，淋巴细胞7.5%，嗜酸性粒细胞17%。组织匀浆培养示嗜麦芽窄食单胞菌，近平滑念珠菌。病理回报：送检支气管黏膜慢性炎，黏膜间质小血管内及周围可见较多嗜酸性粒细胞聚集，周围见少许肺组织，部分肺泡间隔增宽，纤维组织增生，间质少量慢性炎细胞浸润，可见突向腔内的成纤维细胞灶形成，另口头回报部分细支气管可见角化的鳞状上皮。病理倾向机化性肺炎表现。MDT思路联合间质病学组、肺脏病理医师MDT，考虑外源性理化损伤后继发急性间质性肺炎。危险因素为大量吸入高浓度含氯消*液（氯气）；临床表现为干咳、胸闷、进行性呼吸困难，无其他器官受累；影像学表现为双肺弥漫病变磨玻璃影、斑片实变，部分沿支气管血管束及胸膜下分布；病理表现为角化鳞状上皮＋嗜酸性粒细胞浸润＋肺泡内成纤维母细胞栓形成。调整治疗方案甲强龙mg×3d，然后根据临床治疗反应“快速”减量。加用米诺环素+伏立康唑。疗效评价患者年7月17日胸部CT示肺部病变部分加重，部分减轻（图4）。调整甲强龙为80mg×7d。图4患者胸部CT
临床转归原发病诊断明确，继续使用糖皮质激素维持治疗；影像学显示病灶部分吸收，氧合好转；肠内营养支持，鼓励进口进食；联合康复医师、呼吸治疗师和护士协助患者下床康复锻炼；第17天开始每日夹闭气源，评估撤离ECMO，第20天撤离VV-ECMO，继续给予高流量吸氧，FiO20.5。预防机会性感染，给予复方磺胺甲噁唑2片qod＋更昔洛韦mgqd。患者年7月17日胸部CT示肺部病变明显吸收（图5）。图5患者胸部CT
治疗调整（1）原发病：病灶吸收明显，甲强龙减量至40mgqd维持。（2）感染：激素疗程已较长，累积量大，淋巴细胞较前明显减少，抗感染方案以预防机会性感染为主。停用头孢哌酮舒巴坦，继续口服米诺环素；复方磺胺甲噁唑3片q6h+更昔洛韦mgq12h，伏立康唑mgq12h口服。最后的插曲第27天，患者转入普通病房，神清，配合，静息状态下无不适，下地活动后仍诉气短，氧合指数约为mmHg，高流量氧疗FiO20.35，Flow40L/min第28天，复查气管镜检查。镜下未见明显异常，BALFCMV（+），更昔洛韦维持mgq12h，磺胺减至2片qod预防。总结：非感染性疾病并不少见。合理选择呼吸支持方式能有效减少并发症。清醒ECMO为减少VAP、肺活检和激素冲击治疗创造了条件，ECMO并不永远是”补救措施”。呼吸危重症患者诊断不明确时同样需要肺活检。多学科协作非常重要。*本期内容根据第八届呼吸支持技术大会视频整理讲者简介预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇