来源：好医师
导语
慢性鼻窦炎诊治及合理用药
一、定义慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是指鼻与鼻窦粘膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。慢性鼻窦炎较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。二、分类1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）CRSsNP2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）CRSwNP慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的病理本质均是鼻腔鼻窦粘膜的慢性炎症，目前尚没有证据表明鼻窦炎和鼻息肉是两个不同疾病。但从临床治疗的角度考虑，其治疗的策略有所不同。（一）单纯型慢性鼻窦炎
1期：单发鼻窦炎；
2期：多发鼻窦炎；
3期：全组鼻窦炎。
（二）慢性鼻窦炎伴鼻息肉
1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；
2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；
3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
（三）多发性鼻窦炎
多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和或筛窦骨质增生。
三、病因1、急性鼻窦炎
多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。
2、阻塞性病因
鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻塞鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要原因。
3、致病菌*力强
某些*力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。
4、牙源性感染
因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。
5、外伤和异物
如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。
6、鼻窦解剖因素
由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。
7、全身性因素
包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张等病因。
三、诊断（一）症状1、主要症状；鼻塞，粘脓性鼻涕。2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失，视觉功能障碍。3、全身症状：精神不振，易倦，头痛头昏，记忆力下降，注意力不集中。诊断时以上两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。（二）检查1、内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道粘膜充血、水肿或有鼻息肉。2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变。询问病史
鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。
图1中鼻道息肉
图2治疗后
口腔和咽部检査。
副鼻窦X线检查，CT(冠状位、轴位）检查已常规应用。
上颌窦穿刺冲洗。
鼻窦A超检查。
正常鼻窦CT
鼻窦炎轴位CT
鼻窦炎冠状CT
四、评估（一）主观病情评估：采用视觉模拟量表VAS（患者对病情严重程度的主观评价，如鼻塞、头痛、面部胀痛感等）轻度：0-3，中度：3-7，重度＞7-10.VAS＞5，则表示生活质量受到影响。（二）客观病情评估：1、对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。2、对感染和变应性因素的评价。3、对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价。五、药物治疗1、抗炎药物2、抗菌药物3、粘液溶解促排剂4、抗过敏药物5、中药6、减充血剂7、鼻腔冲洗（一）抗炎药物1、糖皮质激素①鼻喷激素：抗炎、抗水肿作用，疗程12周。②全身应用：严重、复发性鼻息肉患者可短期低剂量口服。药物参考：氟替卡松喷鼻剂、糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂。（二）抗菌药物1、14环大环内酯类：具有抗炎、免疫调节作用。2、推荐药物：罗红霉素、红霉素、克拉霉素3、用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎的患者，常规剂量的1/2，不少于12周。注：鼻内镜手术后不常规使用，但如术后4周持续粘膜充血、肿胀、脓性分泌物。可考虑使用。（三）细菌感染-抗生素1、CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。2、没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。3、12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要针对目标是炎症而非细菌感染。4、感染：细菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌5、炎症：炎症细胞因子介导的炎症反应（慢性）-抗炎（四）粘液溶解促排剂1、稀化鼻腔和鼻窦分泌物2、改善鼻粘膜纤毛活性3、促进粘液排出有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复4、推荐药物：桉柠蒎肠溶胶囊，标准桃金娘肠溶胶囊。（五）抗过敏药物1、适用于：伴有变应性鼻炎和（或）哮喘患者2、口服或鼻喷3、疗程不少于4周4、推荐药物：抗组胺药物：西替利嗪、枸地氯雷他定、白三烯拮抗剂：孟鲁司特钠咀嚼片。（六）中成药1、辅助治疗，辨证施治2、药物：鼻渊通窍颗粒（脓性分泌物较多者）、辛夷鼻炎丸（鼻塞较重者）、玉屏风散（合并过敏性鼻炎，缓解期）（七）减充血剂1、原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞患者可短期应用，疗程＜7天。2、推荐药物：赛洛唑啉滴鼻液、呋嘛滴鼻液。（八）鼻腔冲洗1、治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段2、鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段3、鼻腔冲洗的作用机制①提高粘膜纤毛功能纤毛功能的正常有赖于粘液毯质和量的正常②控制炎症介质、减轻粘膜水肿减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度③物理或机械清除作用六、手术治疗（一）手术适应症：1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉；3、经药物治疗、症状改善不明显；4、出现颅、眶等并发症；5、对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证严格限制，12岁以下原则上不宜手术。围手术期处理①原则：以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则1、手术前期（7-14天）：减轻鼻腔和鼻窦粘膜炎性反应，控制全身相关疾病。2、手术期：合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正，病变清除、引流通畅、粘膜保留。围手术期处理②3、手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速粘膜上皮化等。注意：手术后综合药物治疗时间不少于12周，术后局部清理时间为：术后1周、术后3周、术后两月、术后四月，追踪复查半年。（二）鼻窦内镜手术1、FESS术2、开放三个窦口：上颌窦口、额窦口、蝶窦口3、切除一组气房：筛窦气房4、辨认两个边界：纸样板、筛顶（前颅底）5、勿伤一个神经两个血管：视神经、筛前动脉、颈内动脉七、疗效评价（一）评估方法1、主观评估：症状改善2、CT影像学量化评估：窦口开放3、鼻内镜检查量化评估：粘膜上皮化（二）评估时机1、药物治疗：近期3个月，远期：12个月2、手术治疗：近期12个月，远期：36个月①病情完全控制：症状完全消退、VAS总评分0分，手术后鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜开放良好，窦腔粘膜水肿消失，无粘性或黏脓性分泌物，上皮化良好。②病情部分控制：症状明显改善但未完全消失，VAS评分减少3分或以上，鼻内镜检查窦口部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。③病情未控制：症状无明显改善，VAS总评分同术前，手术后鼻内镜检查发现窦腔粘膜充血水肿，息肉组织形成，或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。请把这篇文章转给所有人看到我这个相亲经历，和那个标题为《关于我3月的一次相亲。》几乎一模一样，可能稍微比他好一点点。
本人今年25，今年大年初3，我妈给我介绍了一个相亲妹子，23岁。没有媒人，是街坊也是她的嫂子直接带到我家里面来的。（她跟她嫂子关系特别好）妹子特别害羞，在我家见面全程躲在她嫂子旁边，我根本看不到她的长相，身材很廋，那种病态的廋，（后来才知道cm，35KG）。然后聊了几句，让我们加