临床资料：患者女性，19岁，右大腿疼痛3天就诊，但无红肿及发热。DR检查：右股骨远端干骺部见骨质密度减低区，呈膨胀性生长改变，局部骨皮质欠连续；CT显示右股骨远端呈膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄，且局部骨皮质不连续；MR显示右股骨下端见长T1异常信号影，内部信号欠均匀，边缘尚清晰，局部皮质不连续，周围软组织及肌肉信号增高。考虑纤维类肿瘤伴病理性骨折。
大体所见：送检组织3块，大小共约4cm×3cm×3cm，灰白色，质地韧，局部质地硬，取材9块。
影像学：
组织学形态：
免疫组化：阳性：Vim、SMA、β-catenin、Ki-67＜1%+。
阴性：CDK4、Desmin、MDM2、P16、S-、CD34、CK。
病理诊断：骨促结缔组织增生性纤维瘤并局部骨折改变。
骨促结缔组织增生性纤维瘤(DF)是一种罕见的、非转移性，形态学呈良性改变，而生物学行为呈侵袭性生长的骨肿瘤。由良性低细胞性的成纤维细胞、成肌细胞组成，伴有丰富的成熟胶原纤维。DF于年首次由Jaffe描述和命名，将其从软组织侵袭性纤维瘤病中独立出来，曾被称为骨成纤维肿瘤、骨内韧带样瘤、骨内侵袭性纤维瘤病和骨硬化性纤维瘤（现在这些名称均不推荐使用）。WHO()骨肿瘤最新分类已将DF从良性肿瘤划为骨的中间型纤维源性肿瘤，以强调其局部侵袭性生长和易于复发的生物学行为。Enzinger等报道婴幼儿DF更具侵袭性，易误诊为纤维肉瘤，建议将5岁以内的DF命名为浸润性婴幼儿纤维瘤病。Carr等不提倡使用“浸润性婴儿纤维瘤病”一词，由于婴幼儿纤维瘤病生物学行为不确定，患者应采取积极治疗。
临床表现：骨DF发病年龄广泛，文献提示多见于30岁以下的青少年，男女发病率无明显差异。可发生于任何骨，特别是下颌骨及长骨干骺部，也有骨盆、颅骨、肋骨、椎骨、锁骨、肩胛骨、手足骨、跟骨等报道，甚至可见于眶骨。肿瘤大多位于髓腔内，骨皮质变薄，部分可穿透骨皮质形成软组织肿块。临床表现无特异性，病情发展缓慢，症状较轻，主要表现为疼痛及肿胀，疼痛呈间歇性或持续性轻度钝痛，发生于扁骨者多局部可扪及肿块，一般无功能障碍，位于关节周围者可影响关节活动度，少数患者以病理性骨折为首发症状。
影像学表现：骨DF影像学表现与其分型有关。DF分为四种类型:囊样型、溶骨型、小梁型、骨旁型。本病例为溶骨型，X线平片呈溶骨性破坏，呈轻度膨胀偏心性生长，病灶与正常骨组织分界清楚，无明显骨膜反应，未见钙化灶。CT表现为正常骨小梁破坏吸收，被软组织密度肿物取代，边缘轻度硬化，增强扫描轻度强化，与平片比较，硬化环内壁欠光整，可见骨嵴。MRI上病灶TWI呈稍低信号，TWI呈不均匀稍高信号，增强扫描轻中度强化。
病理形态特征及免疫表型：大体观察:肿瘤大小不等，直径多为2-6cm，灰白色，质地韧，边界不清，常侵犯周围组织。镜检:肿瘤由分化较好的纤细梭形纤维母细胞、肌纤维母细胞和胶原纤维组成，以上三种成分在不同肿瘤或同一肿瘤不同部位分布比例很不均匀。瘤细胞呈束状、平行状或波浪状排列，形态与软组织侵袭性纤维瘤病相似。部分病例可合并动脉瘤样骨囊肿及反应性骨质增生，病灶周围可见梭形纤维母细胞在宿主骨小梁间穿插、浸润，可侵犯骨皮质。核分裂像罕见，无病理性核分裂像，细胞无明显异型性。有文献报道，个别DF可恶变成高分化纤维肉瘤。免疫表型:骨DF与软组织侵袭性纤维瘤病相同，均表达β-catenin(核阳性，但是表达率低于软组织侵袭性纤维瘤病)、vimentin，部分病例肌纤维母细胞不同程度表达SMA，desmin、而S-、CD34和MDM2均阴性。
鉴别诊断：1、非骨化性纤维瘤，发病年龄和部位与骨韧带样瘤有相似之处。但是影像学改变为位于干骺端的偏心性的溶骨性破坏，起源于骨皮质、病变逐渐增大累及骨髓腔，若仅位于骨皮质内，就是干骺端纤维皮质缺损。非骨化性纤维瘤组织形态学为纤维细胞呈车辐状或席纹状排列，细胞比较丰富，可见巨细胞和泡沫细胞、淋巴细胞等炎细胞浸润。最新版WHO将其列为富有巨细胞的病变。2、髓内高分化骨肉瘤，影像学上显示渗透性骨质破坏和骨膜反应，组织学肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨组织，肿瘤细胞有轻度异型性。免疫组化CDK4、MDM2阳性表达以及分子MDM2基因扩增可帮助诊断。3、低级别/高分化纤维肉瘤，细胞更丰富，肿瘤细胞有一定的异型性，核内常有核仁，有少量核分裂。4、纤维结构不良，当韧带样瘤呈浸润性生长，梭形细胞长入骨小梁间隙内，包绕骨小梁时需与纤维结构不良鉴别。这一现象仅见于DF病变周围，其骨小梁为成熟的板层骨。而纤维结构不良的骨小梁为新生的编织骨，常见呈一些英文字母样结构，周围无骨母细胞被覆，分子检测也可帮助诊断。5、骨膜硬纤维瘤\皮质不规则综合症，以往称为骨膜韧带样瘤，是一种骨膜纤维组织瘤样增生性病变，但其多见于男孩，与外伤有关，好发于股骨内髁的内侧骨皮质，放射学改变类似干骺端纤维性缺损可以鉴别两者。
治疗及预后：骨内DF少见，目前尚无统一的治疗标准，手术扩大切除是治疗首选，对于不能完整切除的患者，可选择化疗、放疗和(或)激素治疗。DF虽归入中间型肿瘤，局部浸润性生长，但不转移，如果手术切除不充分或保守切除，极易复发。肿瘤细胞越丰富复发率越高。
参考文献：
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作者：郝力沈阳医学院附属第二院
审核：林旭勇医院
编辑：王翠芳沈医院
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