中国医医院
呼吸与危重症医学科
蔡柏蔷
第一部分医师须知
Part1
前言
新型冠状病*肺炎“COVID-19”(CoronaVirusDisease)是由新型冠状病*“SARS-CoV-2”（SevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirus2）所致的病*性肺炎（简称：新冠肺炎）。冠状病*是有包膜的单股正链RNA病*，因其包膜上有放射状排列的花瓣样或球棒状突起，形似皇冠，故名冠状病*。新型冠状病*“SARS-CoV-2”与造成年暴发流行的重症急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）的SARS冠状病*(SARS—CoV)，均属于冠状病*。SARS-CoV-2病*是从未在人体发现的新*株。目前人类对其来源、特点、宿主、传播途径和致病*力等尚未完全了解。
新冠肺炎患者通常在发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；或者发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；可能有聚集性发病或与新冠病*感染者有流行病学关联。患病常常与呼吸道飞沫传播有关，亦可通过接触传播。
新冠肺炎基于目前的流行病学调查，潜伏期一般1-14天，常见为3-7天。通常以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在1周后恢复。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。新冠肺炎死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病（包括慢性阻塞性肺部疾病，简称慢阻肺）的患者。
临床上，老年群体呈现出与中青年群体差别的特点日益受到重视。老年人免疫功能减弱，且多合并慢性基础疾病，是感染新冠肺炎的高危人群。人群对本次出现的新冠病*普遍易感，老年人感染后病情较重，死亡患者也多为老年人和合并基础疾病者，包括慢阻肺患者。因此，必须提高对老年慢阻肺患者感染新冠肺炎的认识与防范。
既往中国肺部健康研究，揭示我国慢阻肺发病状况。我国慢阻肺患病率40岁以上达13.7％，60岁以上人群患病率已超过27％，年龄越高，慢阻肺患病率越高。全国慢阻肺总患病人数为万，即约1亿人。新冠肺炎疫情流行期间，慢阻肺患者往往首当其冲，尤其是大多数老年慢阻肺患者，感染新冠肺炎的可能性增加，感染后病情较重，死亡风险加大。因此，疫情期间慢阻肺患者防范新冠肺炎，成为重中之重。其次，疫情期间，慢阻肺患者如何继续规范化治疗也成为一个重要话题。
1、老年慢阻肺人群易感及易出现危重症的原因
年1月22日国家卫健委报告例“新型冠状病*肺炎”确诊患者中，65岁以上老年患者为人，占38.1%，首批17例死亡患者的平均年龄为75岁（48-89岁），其中15例死亡者为60岁以上老年人，最年轻一例为48岁。与70岁以下的人相比，年龄在70岁或以上的人感染后生存时间往往更短（11.5vs20天），并且目前大部分死亡病例伴有高血压、糖尿病等基础疾病。这说明新冠肺炎的易感人群主要集中在中老年群体，而发生危及生命的重症患者，大多数是身患基础疾病（包括慢阻肺）的高龄老人。
随着年龄增长，老年人在各项生理机能方面均发生退化现象，呼吸系统机能减退，同时免疫系统的功能显著降低，表现为免疫细胞数量的减少和活性的下降，面对感染性疾病时成为易感人群，而老年人往往存在糖尿病、冠心病、高血压、慢阻肺等各种基础疾病，因此老年人更容易感染新冠病*，且容易出现危重症病例。老年人群往往对新冠肺炎防范的认识及重视不足，防范意识薄弱，增加了受感染以及疾病传播的风险。因此，对于老年慢阻肺患者更需要加强对该疾病的认识和防护。
2、慢阻肺患者感染新冠肺炎的特点
慢阻肺患者临床上常常伴有气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，尤其到冬季慢阻肺急性加重发生频度增加。由于新冠肺炎起病隐匿、潜伏期长、首发症状多样且不典型。通常发热为主要表现，可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，而流涕、咳痰等卡他症状少见。但是，部分患者也可无发热、咳嗽，而表现为乏力、胸闷或消化道症状等临床症状，特别是老年慢阻肺患者的临床表现可能更不典型，新冠肺炎症状有时可能与慢阻肺的已有症状相混淆。慢阻肺患者基础肺功能较差，对于低氧的耐受性较差，一旦感染新冠肺炎，肺功能可能急剧恶化，“雪上加霜”，容易出现呼吸衰竭。个别新冠肺炎患者有可能以谵妄、意识障碍等症状为首发或早发症状，容易与其他疾病相混淆。重症慢阻肺患者出现呼吸衰竭时，可以合并“肺性脑病”，两者症状往往相似。因此，慢阻肺患者一旦感染新冠肺炎，往往不易早期发现、早期诊断和干预治疗，导致死亡率增加。
表1普通中青年人群与老年慢阻肺人群对于防范和感染新冠肺炎的差异
3、疫情期间稳定期慢阻肺患者的治疗和观察
稳定期慢阻肺患者在疫情期间一定要维持治疗，慢阻肺是一种慢性病，需要长期治疗。如果既往治疗药物有效，没有明显的副作用，则不要随便更改原有的治疗方案，继续按照原先的慢阻肺治疗方案用药，保持良好的用药习惯，不受疫情的干扰。同时密切注意每日慢阻肺病情的变化：包括体温、咳嗽、痰液，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等。
疫情期间，GOLD报告首次提出管理循环的概念仍然可以适用。同样管理循环还是慢阻肺药物维持治疗的路径。呼吸困难或急性加重是升级的依据。慢阻肺稳定期治疗期，需要随访和监测的概念保持不变，仍然需要评价慢阻肺药物治疗效果。继续重点指导患者维持稳定期长期用药。但是，慢阻肺患者的随访可能受疫情影响等缘故，不能按部就班进行，慢阻肺患者无特殊医院随诊。可以采取电话访谈，