来源：中华病理学杂志
作者：王朝夫、杨晓群（上海交通大医院病理科）甘华磊（医院病理科）
尿路上皮病变可表现为扁平状、乳头状和内翻性三种模式，有时三种病变模式在同一病例中出现，不同模式的生物学行为评价标准不尽相同。我们在会诊工作中，常常遇到不区分三种尿路上皮病变模式、良恶性评判标准混淆的病例；经常遇到良恶性诊断准确、病理报告不够规范、诊断信息不能满足临床制订治疗方案需要的病例。多年的泌尿/男性生殖系统专科病理和多学科综合治疗的参与，不仅使我们在尿路上皮病变的病理诊断上越来越规范，而且在诊断中也积累了很多体会，与同仁们分享如下。
一、掌握正常
知道正常才有可能知道异常。认识尿路正常组织学结构是诊断尿路上皮病变的基础。尿路包括输尿管、膀胱及尿道，其组织学结构基本相似。以膀胱为代表，正常的膀胱壁由黏膜、肌层和外膜组成。黏膜由尿路上皮(又称移行上皮)和黏膜固有层构成，当膀胱空虚时尿路上皮层次很厚，约8～10层，当膀胱充盈时，尿路上皮层次约3～4层；黏膜固有层主要由疏松结缔组织构成，除三角区外均可见少量纤细、不连续的平滑肌束，偶尔黏膜固有层深部的平滑肌增生、肥大，类似黏膜肌层，后者常由开放的薄壁静脉伴随。肌层由内纵行、中环行和外纵行三层平滑肌构成。区分黏膜肌层和固有肌层很重要，这与肿瘤的分期和治疗相关。外膜除膀胱顶部为浆膜外，其余部位为疏松结缔组织。
二、评价异常
在尿路上皮病变的病理诊断中，我们认为应注意以下方面：(1)判断尿路上皮病变的生长模式：扁平状、乳头状、还是内翻性？(2)是良性、恶性、还是良恶性难定？(3)若为恶性，有无浸润？(4)如有浸润，肌层有无浸润？(5)有无陷阱(假恶性？假良性？)。
1．非浸润性扁平尿路上皮病变：
扁平状尿路上皮病变是指位于黏膜表面、不形成乳头状的病变，包括尿路上皮反应性不典型增生、恶性潜能未定的尿路上皮增生、尿路上皮异型增生和尿路上皮原位癌，其中尿路上皮反应性不典型增生属非肿瘤性病变，恶性潜能未定的尿路上皮增生目前被认为是瘤前病变，尿路上皮异型增生和尿路上皮原位癌为肿瘤性病变。实际工作中的难点是反应性不典型增生、尿路上皮异型增生和尿路上皮原位癌之间的鉴别诊断。尿路上皮异型增生时细胞异型但不足以诊断为原位癌，又称为尿路上皮低级别上皮内瘤变，其异型性类似于低级别乳头状尿路上皮癌，即细胞排列轻度紊乱，核大小差异不大，核仁不明显，核分裂象罕见。尿路上皮原位癌诊断对其"质"的要求是细胞异型性必须达到高级别，即核增大、多形、深染，也许出现大核仁。被累及的尿路上皮或增厚，或变薄，或厚度正常；若整层上皮被累及，则细胞明显拥挤，极性消失，也许失黏附；核分裂象常见，可出现于上皮的上1/3层，甚至会出现病理性核分裂象；该类病变"量"的要求则较为宽松，即任何水平的恶性细胞出现(从Pagt样到全层，图1)。近来，微乳头型尿路上皮原位癌被报道，即高级别的细胞呈簇状或索状排列的非浸润性尿路上皮病变。需要注意的是，Brunn巢的良恶性评价标准同扁平状尿路上皮标准(图2)，尿路上皮原位癌累及Brunn巢也需与浸润性癌鉴别。恶性潜能未定的尿路上皮增生(urothlialprolifrationofuncrtainmalignantpotntial，UPUMP)是版泌尿系统肿瘤WHO分类[1]中新增病变，其定义为尿路上皮明显增厚，无或轻度细胞学不典型，且无真性乳头形成。常见于曾有尿路上皮乳头状肿瘤病史的患者，很少有临床症状。膀胱镜下表现为水疱样、乳头状、凸起状、广基、分叶状或不规则形。组织学上，增厚的尿路上皮排列成不同高度的狭窄的波浪状黏膜皱褶，黏膜皱褶可呈帐篷状或宽阔，缺乏真性纤维血管轴心形成的乳头，细胞呈轻度不典型。当病变为完全扁平时，尿路上皮明显增厚(通常≥10层，但不推荐计数细胞层数)，和/或细胞密度增加伴轻度细胞不典型。该病变可孤立存在(患者通常曾患有乳头状尿路上皮癌)或邻近低级别乳头状尿路上皮癌，可能为乳头状肿瘤的侧向扩展。该病变可能是低级别乳头状尿路上皮肿瘤的早期表现[2]，其发展为尿路上皮肿瘤的5年实际风险率近40%。因此病理报告中应建议临床随访。
图1Pagt样尿路上皮原位癌 HE 高倍放大
图2尿路上皮原位癌累及Brunn巢 HE 高倍放大
图3低度恶性潜能的内翻性尿路上皮肿瘤，瘤巢较大，但瘤细胞轻度异型、缺乏核分裂象 HE 中倍放大
图4低级别内翻性尿路上皮癌，瘤细胞异型较明显，视野近中央有一核分裂象 HE 高倍放大
图5低级别内翻性尿路上皮癌，视野中央细胞巢内部有一纤维脉管束 HE中倍放大
图6低级别内翻性尿路上皮癌第3号染色体(红色信号)、第7号染色体(绿色信号)、第17号染色体(蓝色信号)扩增和9p21(*色信号)纯合性缺失 FISH ×
2．非浸润性乳头状尿路上皮病变：
非浸润性乳头状尿路上皮病变是指局限于上皮层内的形成乳头状的病变，包括恶性潜能未定的尿路上皮增生、尿路上皮乳头状瘤、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤、非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌和非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。乳头状尿路上皮增生为尿路上皮非肿瘤性的乳头状病变，乳头由黏膜波浪状折叠形成，基底部与黏膜固有层相连，无游离的乳头形成，其被覆上皮无异型，类似于正常尿路上皮，但层次增厚，乳头折叠处间质血管可增多。而尿路上皮乳头状瘤是一种以纤细纤维血管为轴心，表面被覆形态类似正常尿路上皮的外生性肿瘤，其乳头游离(基底部不与黏膜固有层相连)、细长、无分支或有小分支，细胞缺乏异型，核分裂象缺乏或罕见，如果出现则位于基底部。该两类乳头状病变免疫表型均无异常。低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(PUNLMP)和非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌在HE形态上有一定的重叠性，鉴别时常常比较困难。我们的体会是，PUNLMP组织形态相似于外生性乳头状瘤，但层次较厚，瘤细胞缺乏异型或轻度异型，核分裂象罕见，若出现则位于乳头基底部；而非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌的瘤细胞异型性较PUNLMP明显，核分裂象较PUNLMP多，且可出现在任何位置，但多位于下半部。细胞异型性和核分裂象是鉴别两者的关键要素，当核分裂象较多或出现于上皮的上半部时提示癌的可能性大。
3．非浸润性内翻性尿路上皮性病变：
该模式病变指尿路上皮在黏膜固有层内生长，包括内翻性尿路上皮乳头状瘤、低度恶性潜能的内翻性尿路上皮肿瘤、低级别内翻性尿路上皮癌、高级别内翻性尿路上皮癌及旺炽性腺性/囊性膀胱炎等，是尿路上皮病变病理诊断难点中的难点。我们的体会是，细胞索/梁宽度、细胞巢大小及是否吻合、细胞排列方式、核分裂象和细胞巢内有无纤维脉管束是主要鉴别指标，其中细胞异型性、核分裂象和细胞巢内的纤维脉管束是鉴别良恶性的关键。内翻性乳头状瘤瘤细胞索/梁/巢相互吻合，细胞无异型或形态轻度不典型，核分裂象罕见，即使出现也位于细胞索/梁/巢的基底部，上皮巢内无纤维脉管束。低度恶性潜能的内翻性尿路上皮肿瘤和低级别内翻性尿路上皮癌两种肿瘤瘤巢均可较大，巢内都可能出现纤维脉管束，鉴别时常常比较困难。我们的体会是，当瘤细胞仅仅轻度异型、缺少核分裂象，或仅有个别位于瘤巢基底部的核分裂象，则诊断为低度恶性潜能的内翻性尿路上皮肿瘤(图3)；若细胞异型较明显，或者核分裂象较易查见，或者核分裂象很少，但位置较高(如位于瘤巢中央等)，则诊断为低级别内翻性尿路上皮癌(图4，图5)。旺炽性腺性/囊性膀胱炎为尿路上皮或尿路上皮伴化生性腺上皮非肿瘤性过度增生性病变，尿路上皮巢常常较小，无吻合现象，上皮巢内无纤维脉管束，细胞无异型性，间质内常伴炎性细胞浸润。
4．浸润性尿路上皮癌：
浸润性尿路上皮癌是指突破基底膜的尿路上皮肿瘤。大多数T1期浸润性尿路上皮癌是乳头状癌，而大多数T2～T4期者是非乳头状癌。病理报告时需要注意的事项包括：(1)区分高级别和低级别。目前普遍基于肿瘤的最高级别分级，然而，当低级别和高级别同时存在时，高级别区域至少达到多少时才能诊断为高级别，尚未有统一的量化标准，有学者提倡以高级别区域超过5%作为量化指标，其科学性有待于实践检验。(2)明确癌组织的浸润深度，特别是经尿道切除标本，准确判断肌层有无浸润特别重要。黏膜固有层内浸润(T1)与深达固有肌层(T2)浸润的治疗方式显著不同，T1期肿瘤，临床常行经尿道切除术或辅以膀胱内药物治疗；T2期肿瘤，临床常行全膀胱切除术。对于有浸润的病例，报告中应体现出肌层信息。我们的病理报告模式举例如下：①(膀胱，经尿道切除标本)高级别乳头状尿路上皮癌，浸润黏膜固有层，肌层内未见浸润；②(膀胱，经尿道切除标本)高级别乳头状尿路上皮癌，浸润黏膜固有层，送检组织内未见肌层；③(膀胱，经尿道切除标本)高级别乳头状尿路上皮癌，肌层有癌浸润；④(膀胱，经尿道切除标本)高级别乳头状尿路上皮癌，送检组织有严重的电灼伤，难以判断有无浸润。(3)对于浸润性尿路上皮癌还应注意是否伴发尿路上皮原位癌，因为有无伴发原位癌的浸润性尿路上皮癌临床处理方式不尽相同。识别尿路上皮癌是否有浸润，尤其是黏膜固有层有无浸润亦是难点之一，在判断时可从上皮和间质两个方面评价。浸润的上皮特点：瘤细胞巢小而不规则、瘤巢周围基底膜不完整或缺如、间质内出现单个瘤细胞、反常分化(瘤巢内细胞排列紊乱、细胞级别较周围未浸润者高)；浸润的间质特点：促结缔组织反应、实质与间质分离、多量炎性细胞浸润、黏液样间质、假肉瘤样间质。黏膜固有层浸润的组织学模式包括以下几种：(1)原位癌伴微浸润(浸润灶的长径不超过2mm)[3]；(2)乳头状尿路上皮癌伴微浸润；(3)内翻性或宽基底生长模式的尿路上皮癌伴浸润[4]。TNM分期将固有层的浸润定义为pT1期。有研究者尝试将pT1期膀胱癌进行再分期，以是否侵犯黏膜肌层为标准将pT1期膀胱癌分为pT1a和pT1b期或pT1a/b/c期[5,6,7]，但尚未达成共识。
三、辅助手段的应用
扁平状尿路上皮病变之间的鉴别诊断主要依靠组织形态学，必要时可行免疫组织化学标记辅以诊断。CK20、p53和CD44是国际泌尿病理协会(ISUP)推荐使用的一组抗体[8]。尿路上皮反应性不典型增生免疫组织化学无异常：CK20表达于伞细胞，p53常常阴性，无CD44的失表达。尿路上皮异型增生时CK20的表达不仅仅限于伞细胞，p53可出现过度表达。尿路上皮原位癌免疫表型异常：CK20和p53通常弥漫性全层表达，而CD44一般表达缺失。尿路上皮原位癌中Ki–67的表达明显高于正常尿路上皮，但尿路上皮反应性不典型增生时Ki–67表达可能较高，故Ki–67在鉴别尿路上皮反应性不典型增生和尿路上皮原位癌时价值有限。
在乳头状和内翻性病变定性困难时，亦可用免疫组织化学标志物(Ki–67和CK20)联合荧光原位杂交(FISH)检测(第3、7或17号染色体的获得或者9p21的杂合性丢失)辅助诊断[9]。Ki–67和CK20的异常表达，和/或FISH检测阳性，支持癌的诊断(图6)。
在经尿道切除标本中，若查见癌组织浸润平滑肌，应区别被浸润的平滑肌是黏膜内肥大的平滑肌束还是固有肌层的平滑肌，在鉴别两者困难时，Smoothlin免疫标志物有一定帮助，前者不表达或弱表达，后者则强表达[10,11]。
四、警惕陷阱
在诊断膀胱浸润性高级别尿路上皮癌时，需与来自邻近器官肿瘤的继发累及鉴别，例如，在诊断老年男性患者膀胱高级别尿路癌时，需鉴别高级别前列腺癌的继发累及；在诊断女性患者高级别尿路上皮癌时，需鉴别宫颈低分化鳞状细胞癌的继发累及等。鉴别时病史非常重要，必要时免疫组织化学标记辅以诊断。
综上所述，尿路上皮病变有扁平状、乳头状和内翻性之分；有非浸润性和浸润性之别；肌层是否浸润非常重要；良恶性判断困难时，免疫组织化学和分子检测有一定帮助；陷阱之钟常鸣。
参考文献
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[2]ChowNH,CairnsP,EisnbrgrCF,tal.Papillaryurothlialhyprplasiaisaclonalprcursortopapillarytransitionalcllbladdrcancr[J].IntJCancr，,89(6)：–.
[3]McKnnyJK,GomzJA,DsaiS,tal.Morphologicxprssionsofurothlialcarcinomainsitu:adtaildvaluationofitshistologicpattrnswithmphasisoncarcinomainsituwithmicroinvasion[J].AmJSurgPathol,，25(3)：–.
[4]AminMB,GómzJA,YoungRH.Urothlialtransitionalcllcarcinomawithndophyticgrowthpattrns:adiscussionofpattrnsofinvasionandproblmsassociatdwithassssmntofinvasionin18cass[J].AmJSurgPathol,,21(9)：–.
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[7]OrsolaA,TriasI,RavntósCX,tal.Initialhigh–gradT1urothlialcllcarcinoma:fasibilityandprognosticsignificancoflaminapropriainvasionmicrostaging(T1a/b/c)inBCG–tratdandBCG–non–tratdpatints[J].EurUrol,，48(2)：–.
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