系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性弥漫性自身免疫性疾病，主要由炎性介质及免疫反应信号失调介导，几乎累及全身器官及系统，其主要病理变为全身各种血管炎性病变，其中小血管受累(如皮肤毛细血管)及中?大型血管甚至特殊血管受累(如冠状动脉?肺动脉?主动脉等)较常见?
SLE患儿血清中可检测到多种特殊的自身抗体，如抗核抗体(ANA)?抗双链DNA(ds-DNA)抗体?抗Sm抗体等，这些抗体介导的免疫失衡在SLE疾病进程中起到了关键性作用?心脏是SLE损伤的靶器官之一，SLE病变可单独或同时侵犯心包?心肌?心内膜?冠状动脉及心脏传导组织，其发病特点及临床表现各异，但均可致命?
1.流行病学
15%~20%的SLE患者于儿童时期被确诊，年龄8.6~13.5岁;不同地域及种族的SLE发病率及严重程度各异，其中亚裔人种发病率最高，临床表现更严重[1-2]?心脏损害在结缔组织疾病中多见，其在SLE患者中发生率最高，超过50%的SLE患者合并某一种或多种心脏疾病，且常发生在疾病早期;与其他结缔组织疾病相比，SLE平均发生年龄最小，约1/5的新发青少年SLE患者合并心脏损害，且第1年内发病率可达55%[3-4]?亚洲儿童SLE发病率为0.%~0.%，其中女性患儿与男性患儿的比例为4.2∶1~6.2∶1[2]?由于疾病的持续活动，SLE更易累及患儿重要器官，且心脏组织及功能的受损较成年患者更严重，在病程超过10年的SLE患者中，心脏损害并发症成为其主要死亡原因之一[5]?
2.发病机制
SLE患者心脏组织中存在ds-DNA?抗Sm抗体等特异性抗体与自身抗原所形成的免疫复合物，并诱导淋巴细胞?免疫因子等广泛聚集于心肌?心包?冠状动脉血管壁及神经传导系统周围，进一步促进炎症级联反应，造成了心脏组织损伤?功能障碍及心律失常[5]?免疫复合物的分布并不总是与炎症灶的位置相关，其广泛分布，但病灶多成点状或片状，甚至为正常心肌细胞所包绕[6-7]?心肌细胞炎症改变?功能障碍的损伤程度多与免疫复合物的沉积时间有关，因此，临床上少见急性心肌损伤病例，多见心脏亚临床病变?
3.病变类型
3.1
心包炎
狼疮性心包炎在SLE中最常见，其发病率为12%~43%，多在SLE确诊后第1年内发生，且集中于前6个月，儿童SLE合并心包炎的发生率比成人高出4.4倍[8]?狼疮性心包炎的临床表现为纤维性蛋白性渗出，蛋白含量增高，积液内含有多种特殊抗体及免疫球蛋白(Ig)G?IgM?IgA等混合性冷凝球蛋白，炎性细胞以中性粒细胞为主，积液吸收后有时出现局部纤维粘连[6]?
狼疮性心包炎进展缓慢，因此患儿常耐受，多数没有典型的临床表现，早期不易发现?有研究报道过SLE患儿以心包填塞为首发表现的病例[9]?当短期内出现大量心包积液时，年长患儿可出现心悸?胸闷?胸痛等表现，坐位及前倾位可减轻;婴幼儿多表现为烦躁不安，难以通过临床表现判断?疾病活动期，大量心包积液迅速产生，出现浮肿?呼吸困难等相应体征，甚至发生心包填塞，导致心脏的舒缩功能被限制，心脏排出量急剧下降，进而血压下降?休克，但这种情况比较罕见?据报道，SLE患者心包填塞发生率低于1%[10]?
超声心动图具有早期发现并诊断心包积液的优势，是临床诊断的首选方法，当积液量达50mL即可做出诊断，可快速?敏感地判断心包积液的程度，动态随访积液量的变化?因此，建议早期常规行超声心动图筛查，并动态随访?
心电图也可用于诊断心包积液，其异常表现为：
ST段弓背向下型抬高以V5?V6最明显，aVR及V1则相反，持续时间短，多数为2~3d，很少超过1周，随后恢复到等电线?
T波改变表现为T波低平及T波倒置，可持续数个月后恢复正常?
低电压由于渗液隔离使电传导发生短路，故体表电位减小形成低电压，积液消失后可恢复正常[11]?
3.2
心脏内膜及瓣膜病变
在SLE中，瓣膜病变发生率为9%~50%，以瓣膜增厚?不同程度纤维化?瘢痕形成?钙化及疣状赘生物形成为主要表现，病变在不同疾病期可能不局限于同一瓣膜，具有间歇性，活动期常见多个瓣膜累及，临床可表现为发热?心动过速及心脏杂音[8]?
病变以二尖瓣及主动脉瓣增厚最常见，且瓣膜受累与抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物有关，反流是其最常见的血流动力学障碍表现，其次为瓣膜赘生物[12]?Libman-Sacks赘生物为SLE特有，是Libman和Sacks于年首次报告，可单发或多发[8]?当赘生物从瓣膜脱落时可并发栓塞性脑血管病，造成局灶性脑损伤?脑卒中?认知功能障碍甚至死亡等不同表现，也可并发外周动脉栓塞和叠加性?感染性心内膜炎[13]?因此，考虑狼疮性脑炎的发病与SLE患儿反复出现的血栓栓塞事件有关?尸检发现，L-S赘生物分布于二尖瓣房室侧及主动脉室侧部位，由瓣叶接合点延伸到中部和基部;L-S赘生物较小，外观为疣状或颗粒状，通常成串或聚结成簇，具有固着移动性[14-15]?
疣状物可分为：
活动型由多形核细胞如大量的淋巴细胞和浆细胞及血小板血栓组成，伴中央黏液样变性?局灶性纤维蛋白样坏死和出血?
混合型混合型，血小板血栓出现不同程度的玻璃化和内皮化?
愈合型愈合型，透明血栓部分全内皮化或完全无血栓，主要由成纤维细胞增生?中央纤维化?新生血管组成?在接受糖皮质激素治疗患者中可见上述3种形态相互交替形成深厚坚实的赘生物，但在未经治疗的患者中，活动型赘生物较多见[15]?
超声可以直接观察瓣膜形态并清晰显示赘生物的附着位置?大小?数目?形态等，是评估瓣膜形态及功能改变的有效方法?L-S赘生物很薄，通常宽度不超过2mm，个别可达3mm，长度多超过5mm，表现为独立的高流动性和均匀的回声反射结构[15]?L-S赘生物在心脏磁共振成像(MRI)中显示为T2加权信号增加?T1加权信号增强，在迟发性超增强上也有增强信号，并伴有片状心肌纤维化，由此可与感染性心内膜炎的赘生物相鉴别[16]?
3.3
心肌病变
狼疮性心肌炎是由狼疮复合物所介导的心肌细胞弥漫性损伤，同时引起了相应的心功能障碍?尸检发现，狼疮性心肌炎的实际患病率可高达40%~78%，但临床确诊率为2.1%~2.5%[10]?狼疮性心肌炎的临床表现多取决于心功能障碍程度?紊乱的免疫系统会造成隐匿性心肌损害，使患儿逐渐耐受心功能不全，当出现临床症状如呼吸困难或胸痛?心律失常时，患儿通常已进展至心力衰竭，甚至会出现心源性休克?猝死[17]?除少数疾病活动程度高患儿外，多数狼疮性心肌炎患儿不易出现明显临床症状?
病理生理学变化是由于免疫复合物侵犯心肌细胞进而诱导炎症因子聚集?活检发现，心肌间质中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润?心肌纤维组织紊乱?定向障碍等[18]?由于狼疮血管炎性病变对心脏血管的破坏会导致小血管性脉管炎?周围小血管壁异常增厚?血管周围纤维组织减少等一系列变化，从而加重心肌缺血，最终导致心肌组织水肿?广泛纤维性和胶原性变性，甚至引起心肌细胞点状或局灶性坏死?瘢痕[7]?目前可通过血液生化指标及影像学表现早期发现并诊断急性心肌损伤?在出现急性心肌损伤时，肌钙蛋白Ⅰ?肌酸激酶同工酶会迅速释入血并特异性升高，且前者比后者更灵敏?BIDANI等[6]研究发现，尸检存在广泛心肌免疫反应物沉积患者死亡前1d肌酸激酶同工酶水平是正常的，提示肌酸激酶同工酶不是诊断SLE造成的心肌损害的灵敏指标?
超声心动图主要通过对心脏收缩及舒张功能的评估了解患儿心功能障碍程度，同时可动态监测患儿心功能变化，评估治疗效果?儿童狼疮性心肌炎主要以心室舒张功能受损为主，且舒张功能障碍是心肌受累的最早期指标[17]?左心室舒张功能受损时，舒张早期峰值流速(E值)下降，而舒张晚期峰值流速(A值)变化不大，因此，E/A比值下降可提示心室舒张功能受损?通过对长病程患者的前瞻性评估发现，E/A比值从第1年起显著下降，在第5年达最低点且没有进一步进展[17，19]?右心室舒张功能受损不明显时，在排除了肺动脉高压所导致的压力负荷影响后发现，SLE患儿右心室舒张内径也有所扩张，同时发现右心室应变值降低与抗心磷脂抗体有关[20]?舒张功能障碍与长病程(一般超过10年)有关，长病程患者的心室等容松弛时间明显长于短病程患者，E/A比值明显降低[21]?但舒张功能障碍与疾病活动度的相关性尚存争议，虽然多数研究证明了心肌舒张功能受损在疾病活动期加重[17]，但也有研究中未发现SLE的疾病活动度对心脏舒张功能有影响[21]?
与缺血导致的大面积心肌细胞梗死不同，SLE心肌细胞受累并不集中成片，其中部分受累病灶会被正常心肌细胞所包绕?心脏MRI在标记受损范围时更胜一筹，受累病灶表现为高增强的斑块样小区域，有利于病灶范围定位?指导心内膜活检取材[7]?另外，通过MRI可以动态观察治疗后心肌病灶范围的消退过程，更加直观灵敏?心脏MRI同样具有无创?无辐射特点，可在短期内多次应用?目前，医院引进心脏MRI技术，且在儿童领域中更是稀少?
3.4
冠状动脉病变
研究发现，SLE在儿童期会导致冠状动脉扩张性病变，且在病程的任何时间点都可能出现[22-23]，推测其与SLE的免疫炎症反复活动有关，且幼年SLE患儿冠状动脉扩张的特点与川崎病患儿相似，可以通过进一步测算SLE患儿的冠状动脉内径Z值来进行甄别[24]?但SLE临床表现不典型，可能会被误诊为不完全川崎病?这两种全身性炎症疾病在血管炎症机制上具有共同的特点，均可造成冠状动脉扩张，但川崎病的急性炎症期更多集中于起病1个月内，中动脉血管炎症高发于病程2~4周?因此，建议病程超过1个月但仍有冠状动脉进行性损害的患儿行常规抗ds-DNA筛查等?冠状动脉粥样硬化及心肌梗死多见于成人，但在儿童期也有发生，且由于持续炎症活动?长病程及更大剂量的免疫抑制剂治疗，幼年期发病较同龄的成年期发病患者早期病死率更高[24]?心肌梗死表现为胸痛?左上腹持续性放射痛等，进展为心力衰竭后出现胸闷?不能平卧及肺部湿啰音等体征?
SLE患儿早期的冠状动脉粥样硬化级联过程有着多种SLE特异性抗体参与，不仅引起循环高凝状态，直接损伤血管引起冠状动脉病变或形成微血栓，还会导致异常的脂质代谢[25-26]?SLE处于活动期时，胆固醇?低密度脂蛋白和三酰甘油水平升高，而高密度脂蛋白水平降低，其中低密度脂蛋白易被氧化且容易被巨噬细胞吸收形成含脂巨噬细胞，促进了脂质斑块生成[26]?SLE趋于稳定时，脂质的异常分布则是疾病与糖皮质激素治疗相互作用的结果，当激素剂量降低，胆固醇?低密度脂蛋白及三酰甘油水平降低，而高密度脂蛋白水平增加;当激素剂量增大时，则可能导致动脉粥样硬化的风险增大[25]?多种因素作用下使得冠状动脉出现内皮细胞变性?内膜纤维增生?管腔灶性狭窄?管壁坏死?血栓形成，甚至完全闭塞?儿童期可以通过血脂检测，超声测量冠状动脉内径，或测量斑块大小了解有无冠状动脉损害，甚至预测青少年冠状动脉粥样硬化的风险?
4.治疗
狼疮性心脏病变的治疗以全身治疗为主，病情较轻者心脏相关表现不典型，甚至无明显临床症状，无须特殊治疗；病情较重者则可能并发一种或多种心脏病变，需结合心脏病变的不同加用免疫抑制剂，选择相应的个体化治疗手段?
全身治疗以糖皮质激素为主，轻症可通过口服激素控制SLE的活动，从而减轻其对心脏的损伤；病情较重者则需用静脉激素甚至激素冲击治疗?经糖皮质激素治疗且病情稳定后，不同的心脏损害类型均可在一定程度上好转?大量心包积液通过激素冲击及免疫抑制剂治疗是有效的，不建议SLE合并心包积液患儿常规行心包穿刺治疗?
尸检结果显示，SLE炎症活动期间，心肌呈水肿?松弛状态，多数患儿合并心肌炎，此时心肌组织脆性大，一旦行创伤性操作很容易造成心室裂伤?死亡[10]?但是当发生危及生命的心包填塞时，患儿可能来不及等待免疫抑制剂的治疗疗效，此时应立即释放积液，超声引导下行心包穿刺可有效降低病死率?SLE的免疫治疗对瓣膜病变短期疗效确切，治疗后最短于5d?最长3年时行超声心动图复查，瓣膜病变范围较前明显缩小至消失[27]?
对已形成L-S赘生物的患儿需加用抗凝治疗，能有效预防脑卒中发生，其常用药物为肝素?华法林，Xa因子抑制剂治疗效果欠佳[28]?
通过标准的免疫抑制治疗，多数患儿心肌炎症能得到控制?当出现明确的心脏损害及相应症状时，则需加用血管紧张素转换酶抑制剂?β受体阻滞剂?利尿剂等控制心力衰竭的进展;当出现严重心律失常时，还需加用合适的抗心律失常药物?经糖皮质激素?免疫抑制药物等治疗与必要的心血管支持治疗，多数患儿射血分数提升，心室功能得到明显改善，临床胸闷?气促症状得到有效缓解?
SLE患儿出现冠状动脉受累时有必要预防性使用阿司匹林进行抗感染治疗，这样可有效降低未来心血管事件风险[22]?由于SLE导致血脂异常，因此降血脂能降低冠状动脉粥样硬化发生风险?除去健康饮食?合理体重?适当运动等非药物治疗外，明确出现血脂异常的患儿应选择合适药物治疗?羟氯喹能够控制SLE疾病水平，同时可改善血脂水平，因此建议将其用于治疗SLE[29]?
他克莫司可以降低低密度脂蛋白颗粒氧化能力，进而降低总胆固醇和低密度脂蛋白水平，并且不依赖于伴随使用的他汀类药物的作用；环孢霉素则会提高低密度脂蛋白水平，增加冠状动脉粥样硬化风险[30]?因此，建议血脂异常患儿优先选用羟氯喹及他克莫司?
对于其他降血脂药物如他汀类?贝特类?胆酸结合剂等，目前有研究证明，羟氯喹联合阿托伐他汀不仅可以降低胆固醇及低密度脂蛋白水平，还可以降低SLE活动度，同时不损伤肝功能，是安全有效的[31]?但目前仍缺乏其他降脂药物对SLE疾病活动的影响，以及与糖皮质激素?环磷酰胺等治疗药物的相互作用研究，因此SLE患儿需慎用?
5.小结
SLE是由多种免疫复合物及炎症因子介导的免疫性疾病，儿童SLE合并心脏损害的发生率高?损伤重?根据SLE复合物及炎症侵犯心脏的部位不同，心血管受累类型呈多样性，包括心包?心肌?瓣膜及心脏重要血管，严重影响了患儿幼年期的生存质量及成年后的心功能，增加了未来心血管事件及死亡风险?
目前，SLE难以治愈，但可通过抑制疾病活动?减轻各组织脏器受累?延缓各器官功能障碍进展，提高儿童SLE生存率?早期可通过心肌损伤标志物?超声心动图?心脏核磁及心电图诊断儿童SLE合并心脏损害，其目前的治疗主要以糖皮质激素及免疫抑制剂的合理选用为主，并在适当的时机下予以心脏药物治疗，如强心?利尿?抗心律失常等甚至介入治疗?
目前缺乏对儿童SLE治疗后心脏疗效的大样本研究结果，并且尚无针对儿童SLE合并心脏损害的有效且规范的治疗方案，临床需进一步提升对儿童SLE合并心脏损害的认识?
参考文章：
[1]PONS-ESTELGJ,ALARCNGS,SCOFIELDL,etal.Under-standingtheepidemiologyandprogressionofsystemiclupusery-thematosus[J].SeminArthritisRheum,,39(4):-.
[2]HUANGJ,YEHK,YAOT,etal.PediatriclupusinAsia[J].Lu-pus,,19(12):-.
[3]CHANGJC,KNIGHTAM,XIAOR,etal.Useofechocardio-graphyatdiagnosisanddetectionofacutecardiacdiseaseinyouthwithsystemiclupuserythematosus[J].Lupus,,27(8):1-10.
[4]赵凌苇.结缔组织病性心脏损害临床分析[D].遵义:遵义医学院,.
[5]AVIA-ZUBIETAJA,TOF,VOSTRETSOVAK,etal.Riskofmyocardialinfarctionandstrokeinnewlydiagnosedsystemiclu-puserythematosus:ageneralpopulation-basedstudy[J].ArthritnCareRes,,69(6):-.
[6]BIDANIAK,ROBERTSJL,SCHWARTZMM,etal.Immunopa-thologyofcardiaclesionsinfatalsystemiclupuserythematosus[J].AmJMed,,69(6):-.
[7]SAREMIF,ASHIKYANO,SAGGARR,etal.UtilityofcardiacMRIfordiagnosisandpost-treatmentfollow-upoflupusmyocar-ditis[J].IntJCardiovasImag,,23(3):-.
[8]CHANGJC,XIAOR,MERCER-ROSAL,etal.Child-onsetsys-temiclupuserythematosusisassociatedwithahigherincidenceofmyopericardialmanifestations