病史介绍
患者女性，52岁。年初出现便血，年7月来院就诊后体格检查示腹平软，左下腹扪及明显肿块，大小约10cm，移动性浊音（-）。肛检未见异常。
既往史及家族史
无高血压，糖尿病，冠心病等。否认肿瘤家族史。
初步检查
·实验室和辅助检查示：血红蛋白g/L，HBsAg（-），胆红素正常范围内。癌胚抗原（CEA）14.13ng/ml（正常范围0.00~3.4ng/ml）。
·肠镜示：距肛缘32cm处见环周隆起性肿块。活检病理示：乙状结肠腺癌，中分化。
诊疗经过
姑息性手术治疗
年8月6日在我院外科行剖腹探查术。术中探查见肿瘤位于乙状结肠，固定，约10×10cm，明显外侵，和左侧卵巢融合成块，并外侵至左侧盆壁；左卵巢可见5×4cm肿块，右侧卵巢及3×4cm肿块。因左侧输尿管及左侧髂血管被肿瘤包绕，无法完整切除肿瘤，行姑息性肿瘤及双侧卵巢及部分乙状结肠切除。
术后病理示：乙状结肠溃疡型管状乳头状腺癌，中分化，伴大片坏死，累及全层达纤维结缔组织，脉管内见癌栓，上下切缘为粘膜慢性炎，肠系膜淋巴结见转移癌（1/15），左卵巢脓肿形成，左输卵管未见特殊，右卵巢囊性滤泡。
术后分期为pT3N1aM1a（R2切除），Ⅳa期。
基因检测示：KRAS第二外显子密码子12、密码子13未检测出突变。ERCC1mRNA低表达，TYMSmRNA高表达。
全身治疗
于年8月29日至年10月13日行西妥昔单抗（mg，d1）+FOLFIRI方案化疗4个周期。化疗后出现Ⅰ~Ⅱ°中性粒细胞下降，Ⅰ°消化道反应，Ⅱ~Ⅲ°皮疹。年10月26日至年2月18日继续给予西妥昔单抗+FOLFIRI方案治疗8个周期。
图1（从左至右）手术后CT图像、治疗4周期后CT图像、治疗8周期后CT图像
12周期治疗后病情稳定，改为卡培他滨维持治疗3个周期。
年5月4日复查CT示：盆腔肠系膜间软组织结节影，拟转移，肝转移较前增大。盆腔核磁共振（MRI）示：盆腔拟术后改变为主，未见异常结节或肿块；骶管囊肿，肝转移灶较前增大。
图2肝转移灶增大MRI图像
考虑病情进展。无进展生存期（PFS）为8个月。
同步放化疗
于年5月22日~年7月4日行盆腔立体定向放疗（IMRT），靶区为直肠周、髂血管旁及原瘤床区域，给量DT：60Gy/30F，放疗前后以及放疗期间行西妥昔单抗（mg，d1）+伊立替康（0.3g，d1）方案治疗共计8个周期。期间年6月25日复查CT示肝右叶膈顶转移灶消失。
年8月22日复查CT示：盆腔术区较前相似；原肝右叶膈顶转移灶现又可见，约为1.76×1.24cm；主腔血管间淋巴结，较前缩小好转。肝脏转移灶较前进展，PFS为3个月。
肝脏转移灶手术及术后治疗
年9月3日行肝转移灶切除术，术后病理示：肝右叶腺癌，中分化。免疫组化示：CK7（-），CK20（+），CEA（+），CDX2（+），PAX8（-），WT1（-），GPC3（+），Ki-67（+70%），结合病史符合结肠癌转移。
年9月28日行XELOX方案化疗5个周期。
年12月27日行腹部MRI示：肝右叶术后改变较前改善；肝血管瘤、肝囊肿同前；肝右叶新见小结节状影，倾向考虑转移；CT示：肝右叶前段新见稍低密度影，拟为转移灶。PFS为3个月。
MDT讨论1
肝胆外科：患者已于9月3日进行了外科肝转移灶切除术，目前术后三个月再次出现新转移灶，此时考虑到患者身体条件、转移灶情况等，并不适宜再次行转移灶切除术。
介入科：对于该例患者，目前肝脏右叶再次出现小转移灶，的确不适宜行局部的手术治疗。而射频消融技术对于单发小肝癌（肿块小于3cm）或肝转移灶治疗，能够达到完全消融，考虑可作为此时的首选治疗方式。
肿瘤内科：患者接受转移灶切除以及术后XELOX方案化疗过程中，再次出现新发肝脏转移灶。结合术前接受西妥昔单抗+伊立替康方案的情况，均为较快即发生疾病进展，体现全身治疗疗效不佳，此时应考虑行其他局部治疗方案。同意介入科意见，行射频消融局部治疗。
局部治疗
年12月28日、年3月4日、年8月22日分别行肝脏转移灶射频消融治疗，共三次。
图3（从左至右）首次射频2月后CT图像、二次射频5月后CT图像、三次射频2月后CT图像
年5月3日复查CT示：既往复查中出现的左下肺及右上肺小结节灶增大，拟转移。PFS为16个月。
图4胸部CT（.5.3）示肺部出现转移
年5月17日~年8月30日，给予贝伐珠单抗（mg，d1）+雷替曲塞（6mg，d2）+伊立替康（0.4g，d2）方案联合治疗6个周期，于-08-09、-09-20复查CT稳定。
年9月22日到年8月4日，给予贝伐珠单抗（mg，d1）+雷替曲塞（6mg，d1）维持治疗15个周期。
图5年8月23日，复查胸腹部CT图像
MDT讨论2
下一步治疗方案的选择
胸外科：此时，患者已经接受贝伐珠单抗+雷替曲塞+伊立替康方案联合治疗6个周期、贝伐珠单抗+雷替曲塞维持治疗15个周期的长期全身治疗。对于晚期结直肠癌患者，治疗全程都仍追求无瘤状态（NED），通过各项手段积极处理争取达到NED，这是晚期肿瘤患者能够获得较长生存期的一个有力保障。这也符合目前的晚期结直肠癌治疗的理念，即如果可以减少患者的肿瘤负荷，应当尽可能去减少患者的肿瘤负荷。因此，此时可以考虑进行肺部转移灶的局部病灶手术切除的外科治疗，为患者争取更多获益。
肿瘤内科：同意胸外科的意见进行肺转移灶手术治疗，为患者降低转移灶瘤负荷，也是为后续治疗提供身体条件和心理状况的缓解。但考虑患者经贝伐珠单抗+雷替曲塞获得了较为长久的无进展生存，建议继续在围手术期给予单药雷替曲塞维持治疗，进一步延缓肿瘤转移与进展。
转移灶切除手术及术后治疗
年8月23日复查CT病情稳定，经多学科讨论，决定3周后行“胸腔镜下肺转移灶切除术”，暂停贝伐珠单抗治疗，给予雷替曲塞维持治疗。
年9月14日在全麻胸腔镜下行右上肺楔形切除+左下肺叶切除术，术中见：1、右侧胸腔无积液，壁脏层胸膜未见新生物。右上肺胸膜下小结节约直径0.9cm，楔形切除，送快速病理示：腺癌；2、左侧胸腔无积液，壁脏层胸膜未见新生物。行左下肺叶切除，术中剖检标本见左下肺背段及基底段各一直径1.2cm肿块。
术后病理示：右上肺腺癌，中-低分化，根据病史考虑乙状结肠癌转移，建议免疫组化。左下肺示腺癌结节2枚（中-低分化），结合病史考虑结肠癌转移，建议免疫组化。切缘（-）。支气管旁淋巴结未见转移癌（0/3）。
年10月28日至年5月24日行贝伐珠单抗（因患者体重增加改为mg，d1）+雷替曲塞（6mg，d1）治疗11个周期，患者实现无瘤状态（NED）。
图6贝伐珠单抗+雷替曲塞治疗2周期、5周期、9周期、11周期后影像学评价图像
图7年9月至年6月患者CEA变化情况
年6月14日尿常规示：酮体阴性，隐血阴性，白细胞（+），尿蛋白（+++），白细胞43.50个/ul。因尿蛋白+++，遂停用贝伐珠单抗，于年6月14日起予以雷替曲塞（6mg，d1）治疗。截至目前，患者持续维持NED状态，PFS已经达27个月以上。
MDT讨论3
肝胆外科、胸外科：纵观该例患者总体治疗过程，多学科综合治疗（MDT）的理念值得肯定，通过这样的诊疗理念，综合利用多学科的治疗手段，为患者带来最大化的生存获益。肝转移灶、肺转移灶切除术等手术治疗也为患者带来获益。
肿瘤内科：该例患者一线、二线治疗的PFS分别为8个月和3个月，并未得到良好的疗效。在经过了转移灶切除术、射频消融术等局部治疗后，通过采取雷替曲塞+贝伐珠单抗+伊立替康联合治疗6周期后，长期接受耐受性良好的雷替曲塞+贝伐珠单抗的维持治疗，使药物疗效得到充分发挥，雷替曲塞+贝伐珠单抗方案的不良反应轻，患者坚持完成15个周期+11个周期治疗，并在期间进行了肺转移灶切除手术，使用雷替曲塞治疗后的PFS已经达2年以上，可谓令人震撼。针对后续是否还需要继续维持治疗、是否还有其他延长PFS的方法这一问题，当前看来，后续维持治疗还是可以继续进行的，不过使用抗VEGF药物的确会产生蛋白尿等不良反应，可考虑替换为一些新出现的小分子靶向药物或者可以在进行基因检测后应用免疫治疗等手段。
介入科：可以看到，肝转移灶射频消融术等局部治疗手段能够为患者带来一定程度的获益，在长期全身药物治疗过程中为患者争取“休息”的时间，这不仅是对肿瘤患者身体恢复的考量，也是对他们心理疏解、回归社会的一项重要优势。
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转自：结直肠癌资讯
病例来源：医院
病例执笔李晟朱梁*
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