前言
眼科问题的发生率在当今社会年年攀高，据如今众多眼科疾病调查显示：
在年轻人中最多见的问题是屈光不正（双眼视力在未经矫正的情况下，或矫正不正确时，视力不正常），且少儿、青少年的比重年年升高，整体呈现出年轻化的趋势。
而在中老年人中，最常见的眼科问题是白内障及视网膜动脉硬化，一方面发生白内障的原因多是老化（也就是随着年龄的增加晶体出现混浊），据统计，80岁以上的老人%有这种情况；另一方面，视网膜动脉的改变会受体内动脉硬化的影响，因此多发生在50～60岁或以上，并常与高血压病、糖尿病并存，据统计，高血压病患者70%可发生视网膜动脉改变，故这也是判断高血压病程度的一个标准，另外严重的糖尿病患者亦有眼底改变，因此，有高血压病和糖尿病的患者，应常规进行眼底检查。
眼科问题比重逐年增加，随之而来顾客对眼科检查的需求也逐年增加，但疾病分布却按年龄不同而呈现出不同的阶层，这就意味着视光师的眼科检查技术是重中之重。
也是为此，我们为大家整理了一些眼科眼科检查法，汇成一篇总结，希望各位视光师能收藏起来并时时加以学习。
角膜曲率计
《角膜接触镜并发症--诊断与治疗》
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概念
用于测量角膜曲率半径及角膜屈光力和散光轴位。
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类型
Javal--Schiotz角膜曲率计
Baush--Lomb角膜曲率计自动角膜曲率计
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参数分析
角膜曲率计测量范围是以角膜顶点为中心的3mm直径区域内。
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正常值
●国内角膜水平子午线曲率半径平均值为7.±0.mm,垂直子午线曲率半径平均值为7.±0.mm。
●角膜屈光力水平子午线平均值为43.±0.D,垂直子午线角膜屈光力的平均值为43.±0.D.随年龄增长曲率半径也增加，趋向于变长，角膜屈光力趋向于减少。
●国人生理散光度平均值是0.，其中90.2％分布在0.25—1.00D范围之内。
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检查时的注意事项
●检查时被检者头部要正确，否则最大角膜屈光力的轴位将出现误差。
●检查时要注意光学轴线应该穿过被测角膜曲率中心（中央区域）。
●检查一般在半暗室内进行。
●令患者双眼睁大，充分暴露角膜。对上睑下垂或小睑裂者，要充分暴露其角膜并避免压迫角膜。
●佩戴角膜接触镜者应至少摘镜2周再做检查。
●角膜曲率计只能测定角膜表面曲率差所致散光，而不能测定整个眼球的散光。
●不能确定散光是近视性的还是远视性的。
角膜地形图仪
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作用
●精确测量分析全角膜前表面任意点的曲率
●检测角膜屈光力
●是研究角膜前表面形态的一种系统而全面的定量分析手段。
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角膜地形图原理
利用镜面反射原理：
●角膜反射像经摄像接收
●所得数据由计算机处理
●得到角膜表面各处的曲率半径。
系统构成：Placido盘投射系统实时图像监视系统计算机图像处理系统
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角膜地形图的优缺点
优点：
●测量的区域大，获得的信息量大:-检查面积大于95％以上，角膜曲率计8％;-数据点密度34个环，每个环个点;-－个数据点（zeiss）-个数据点（AstraMax）-个数据点（PentaCam）
●屈光力测量范围广
●精确度高、误差小
●易于建立数学模型
●受角膜病变影响小
●直觉性强
●一机多用
缺点：
●价格较昂贵
●价格较昂贵对周边角膜欠敏感
●当非球性成分增加时，准确性降低
●易受眼眶高度及眼球内陷程度影响
●检查参数过多时费时
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操作步骤
1、输入患者资料
2、向患者说明检查过程，令患者姿势舒适
3、嘱患者注视角膜镜灯光
4、检查者操纵手柄，进行图像摄取
5、根据需要选择合适的角膜图像
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参数分析
角膜的生理变化、前表面形态及分区：
1、角膜顶：是角膜前表面的最高点，在角膜镜检查中，此点是影像的中心。
2、角膜的非球面形态
3、角膜表面的分区：
●中央区：此区角膜屈光力变化较小，相对较规则，近似球形，此区直径为4mm（光学区）。
●旁中央区：角膜中央区旁4mm至7mm直径处的4mm宽的环形区，该区最为平坦，角膜逐渐变扁平，呈非球面形态。
●周边区：角膜7mm至11mm直径处的4mm宽的环形区，该区最为平坦，非球面性表现得更显著且多为非对称形态。
●角膜缘区：与巩膜相邻，宽约0.5mm的环形区，常被角膜缘血管弓所覆盖，此区与一些角膜边缘部变薄性疾病有关。
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角膜地形图色彩
●冷色（深蓝、浅蓝）代表平坦的角膜部分（屈光力弱）
●暖色（红、橙、*）代表陡峭的角膜部分（屈光力强）
●中间色为绿色
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定量数据分析
1、角膜表面规则指数SurfaceRegularIndex,SRI
●表示角膜表面光滑性（规则性）
●三个相邻环的屈光度总和运算所得
●反映角膜瞳孔区（光学区）的规则性
●完全光滑SRI=0
●正常值SRI=0.2±0.2（国内）
●与最好预矫视力（PVA）相关（r=0.79）
●SRI高则角膜光学质量差
2、角膜表面非对称指数SurfaceAsymmetryIndex,SAI
●角膜表面等距离子午线上相隔°
●对应点的屈光度差值的总和
●完全对应（如球面，Toric面）SAI=0
●正常值：SAI=0.12±0.01（国外）
SAI=0.3±0.1（国内）
●与最好预矫视力（PVA）相关üSAI小则PVA好，反之，PVA差
●圆锥角膜SAI5.0潜视力（PVA）
●根据角膜地形图结果提供的预期视力与SAI与SRI相关
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正常角膜地形图
●圆形22.6％
●椭圆形20.8％
●蝴蝶结形:：规则蝴蝶结形17.5％
●不规则蝴蝶结形32.1％不规则形7.1％
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临床应用
圆锥角膜（keratoconus)基础概念：先天性角膜发育异常角膜中央部非炎症性进行性变薄、前突视力下降、不规则散光增加角膜水肿、瘢痕、Vogt线、Fleischer环青少年、女性好发
早期圆锥角膜角膜中央屈光力大、下方或上方变陡双眼角膜曲率差值大于正常
诊断标准：
●角膜中央屈光力大于46.5DI-S值＞1.26D同一患者双眼屈光力差值大于0.92D
●假性圆锥角膜
原因：·
●角膜接触镜压迫作用或代谢方面影响
●不良注视。
眼压计
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概念
眼球内容物作用于眼球壁的压力。确切的含义是单位面积眼球壁受到眼内容物压力高于大气压力的部分。正常眼压范围：10~21mmHg。
异常：眼压＞21mmHg，卧位眼压＞23mmHg；
24小时眼压波动范围≥8mmHg，双眼眼压差值≥5mmHg。
正常眼压有维持眼球正常形态，为眼内无血管结构如晶状体提供营养和代谢以及保持眼内液体循环的作用。眼压相关的眼病是青光眼。眼压与房水生成、排出和上巩膜静脉压有关，房水生成是眼压形成的主要因素。
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测量眼压的方法
●指测法
●眼压计
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指测法
●最简单的定性估计眼压方法，需要一定的临床实践经验。
●测量时嘱咐患者两眼向下注视，检查者将两手食指尖放在上眼睑皮肤面，两指交替轻压眼球，像检查波动感那样感觉眼球的张力，估计眼球硬度。
●初学者可触压自己的前额、鼻尖及嘴唇，粗略感受高、中、低3种眼压。记录时以Tn表示眼压正常，用T1～T3表示眼压增高的程度，用T-1～T-3表示眼压稍低的程度。
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眼压计分类
●压平式眼压计
●压陷式眼压计
●非接触眼压计
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Goldmann压平式眼压计
●国际公认的标准眼压计
●固定压平面积、调整压力
●与角膜接触直径3.06mm，面积7.mm2
●测压头、测压装置、重力平衡杆组成对眼球容积改变很小，不受眼球壁硬度的影响，Pt=P0
●裂隙灯显微镜观察到两个半圆环内缘相切时，刻度鼓上所显示的压力数值乘10即为测量结果
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影响非接触性眼压计测量结果的因素
●患者配合不佳，注视方向不对
●泪液过多使读数偏高
●瞬目、挤眼
●仪器不能与眼球接触
●角膜表面要光滑
●角膜混浊、高度散光、固视不佳不应使用
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影响眼压的因素
●年龄
●性别
●环境、种族和遗传
●眼压的昼夜变化
●季节性变化
●心血管因素
●体位
●神经系统影响激素
●屈光不正
●食物和药物
●眼球运动和眼睑
●炎症
●手术
裂隙灯显微镜构造及使用
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具体结构
●照明系统
●观察系统
●机械支持系统
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照明系统
●直接照明
●临界照明
●柯拉照明(主要）
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观察系统
低放大率(7X–10X)：
●大体眼部结构:眼睑、球结膜、巩膜、角膜、角巩缘、泪液、前房、虹膜、晶体
●低放大率也用于隐形眼镜的配适评估
中等放大率(20X–25X)：
●结构:上皮、基质、内皮、镜片配适/镜片、表面
高倍放大率(30X–40X)：
●细节:上皮改变、基质条纹，皱褶、内皮皱褶，内皮细胞多、形变
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裂隙灯显微镜工作原理
裂隙灯显微镜发出光线通过聚光镜由裂隙选定光束形态，经投射镜反射将裂隙光投照在被检眼上，被检眼发出的反射光可通过双目显微镜进行观察。
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临床上常用六种方法
1、弥散光线照射法
●光源斜向投射并充分开大裂隙，光线和观察系统成大约40度角，使眼表处于一种弥漫性照明状态。一般采用低放大倍率
●此法主要用于眼前部组织的快速初步检查，常用于病灶定位
●优点：形态完整、具立体感
●弥散照明的用途：总体观察眼睑和睫毛、结膜、角膜、巩膜、虹膜、瞳孔、晶状体
2、直接焦点照明法
此方法是最常用也是最基本的方法，其他方法均由此方法衍化而来。其基本特点是裂隙灯和显微镜的焦点重合，在检查时采用以下三种方法：
●宽光照射：裂隙光线1mm宽，光线投照角膜形成光学平行六面体
●窄光照射：裂隙光线缩小至0.5mm，形成薄的光学切面
●圆锥光线：将光线调节至极小的光点检查前房的透明度；扫描眼睑/睫毛、结膜、角膜、虹膜、晶体
3、镜面反射法
●用于观察:内皮细胞层、泪膜碎片、泪膜脂质层厚度、晶状体囊膜
●镜面反射法应用：检查角膜上皮水肿、检查角膜上皮剥落、检查角膜疤痕、检查晶体前囊的皱纹、检查晶体后囊的反光或彩色反光、检查镜片的破损、沉淀情况
4、后照明法
●将裂隙光线的焦点投照在后部不透明的组织上，如虹膜或混浊的晶状体，而将显微镜的焦点对准被检查的组织，观察的物体通过其后面反射光线照亮
●后照明法应用：检查角膜后沉着物、检查角膜深层异物、检查角膜深层血管、检查角膜血管翳、检查隐形眼镜沉积物
5、间接照射法
●本法是把光线照射在组织的某部分上，借光线在组织内的分散、屈折、和反射，对在被照射处附近的遮光物加以辨别
●间接照射法应用：检查上皮空泡、上皮糜烂、虹膜病理、虹膜括约肌的情况
6、角巩膜缘分光照明法
●本法适合于检查角膜细微变化
●过滤照明：钴蓝片，无赤光片
●角巩膜缘分光照明法应用：观察泪膜、角膜染色与RGP镜片配适
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临床应用
●从外向内基本检查流程：
眼睑→睑缘→睫毛→泪器→结膜结膜囊→角膜→角巩膜缘→前房→前房角→虹膜→瞳孔→后房→晶状体
●检查顺序：先查右眼后查左眼，并记录检查结果
●眼外观：眼球突出度、眼位、眼睑形态及瞬目情况
●
分级
正常睑裂高度7—10mm晶状体核硬度分为以下5级：
●I级：透明、无核、软性
●II级：核呈*白或*色，软核
●III级：核呈深*色，中等硬度核
●IV级：核呈棕色或琥珀色，硬核
●V级：核呈棕褐色或黑色，极硬核
检眼镜
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概念
眼底：眼球内位于晶状体以后的部位，包括玻璃体、视网膜、脉络膜与视神经。
眼底检查方法：直接检眼镜、间接检眼镜、眼底照相、扫描激光眼底镜、视神经乳头分析仪、光学相干断层成像。
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类型
直接眼底镜间接眼底镜所见视网膜本身（正虚像）眼底镜形成的视网膜像（倒实像）角视野10o—12o60o放大倍数15倍2—3倍功能高倍下观察较小范围的眼底像低倍下观察较大范围IDE眼底想●
直接眼底镜结构
1、包括照明系统和观察系统，照明系统包括灯泡、聚光透镜和反射镜。
2、光阑可控制投射在视网膜上的照明光斑大小。
3、滤光片能去除照明光束中的长波光线，增加视网膜血管和背景的对比度，有利于鉴别视网膜或脉络膜损害。
4、具体构造及用法：
●高倍下观察较小范围的眼底像低倍下观察较大范围的眼底像接触病人反面面对医生。
●正面由上而下有三个开口：
①接目口：对准病人眼睛
②光色旋钮：具体分为绿光、白光、偏极光。其中绿光用于观察血管，白光用于一般检查，偏极光用于消除角膜反光（此对初学者有用）。
③光圈旋钮：分为小光圈、大光圈、刻度光圈、裂隙光与蓝色光。其中小光圈用于小瞳孔，大光圈用于大瞳孔，刻度光圈用于测量网膜病变大小，裂隙光用于观察病变深度，蓝色光用于荧光染色。
●反面由上而下有三个构造：
①眉垫：紧靠医生的眉毛
②接目口：对准医生的眼睛
③屈光显示窗：转动头部侧边的转盘，可选择不同度数的屈光镜片（红色刻度代表凹透镜，黑色刻度代表凸透镜），同时颈部有一开关，可开启光源。
观察顺序：观察玻璃体、检查视乳头、视网膜血管、同时观察视网膜各象限色泽、检查*斑部、中心凹反光
●注意事项：
①眼底检查一般先在小瞳孔下进行，需要散瞳作详细检查者，则应在排除青光眼的情况下，选择适当的散瞳剂。
②检查眼底应有次序，以避免遗漏〔用直接检查法时，同时记录屈光状态。
③眼底镜度数就是检查者的度数和被检者度数的代数和。
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双目间接检眼镜
优点：具有立体感、照明度强、视野宽、成像清晰、可以巩膜压迫法、可以示教、可直视下行手术、可坐或卧位检查。
缺点：成像小、倒像。使用方法：病人准备：散瞳设备准备：头带调节、目镜调节、照明装置调节、物镜调节与选择。
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前置镜
视网膜像成在镜片和裂隙灯显微镜之间，是一个倒像。
成像立体而且放大率可调，放大倍率取决于裂隙灯的放大倍率，90D、78D和60D，视场大约为70°。
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眼底照相机
基于Gullstrand无反光间接检眼镜光学原理，照明系统的出瞳和观察系统的入瞳均成像在患者瞳孔区，角膜和晶状体的反射光不会进入观察系统，因此采用望远系统观察眼底。
眼底照相机的工作程序由两个条件决定：
①光源的像和照相光圈的像必须与被测者的瞳孔共轭（眼和相机的位置）
②眼底的像必须同胶片平面共轭（附加镜片）。小瞳眼底照相机普通眼底照相机需要瞳孔直径4～5mm，需散瞳获得。
视野学
●
概述
1、定义：是指注视眼（单眼或双眼）固视时所能看见的空间范围。
它反映了周边视力即视网膜*斑中心凹以外的视力。中心视力约占视野中央5o范围。
具体分区：
●10o以内称为中心视野
●10o~25o称为中间视野
●25o以外为周边视野
还有人将视野分为30o范围内的中心视野和30o以外的周边视野。而5o~25o习惯上称为旁中心区或Bjrrum区。
正常视野范围：
●（单眼）鼻侧：65度
●颞侧：91度
●上方：56度
●下方：74度
●双眼视野：水平度
2、正常视野必须具备两个特点：正常人双眼等视线大致相等，形态基本一致全视野范围内各部位的光敏感度均正常
3、正常视野光敏感度：以中心注视点最高。随偏心度增加而逐渐下降。
4、视网膜上每一个解剖位置与相应的视野对应:
●*斑中心凹对应视野的中心部位
●鼻侧视网膜对应视野的颞侧部位
●颞侧视网膜对应视野的鼻侧部位
●上方视网膜对应视野的下方部位
●下方视网膜对应视野的上方部位
●视乳头在视野中表现为一生理盲点
●
操作技术
1、视野计类型：弧形视野计、平面视野计、Goldmann视野计、计算机自动视野计、视野检测结果的一般分析
方法学：
●何种视野计？
●是否屈光矫正？
●检查范围、点数及间距？
●受检眼瞳孔直径？
●可靠性评价里判断视野是正常还是异常？
2、缺损性质描述：如异常视野应进一步描述缺损部位、种类、形态、深度及大小。
3、综合评价：参考其他临床表现考虑视野缺损是何种疾病影响视野检查的相关因素。
4、视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉，影响检查结果的因素主要有三方面：患者方面、仪器方面、操作方面。
●患者方面（具体）：
年龄：年龄增加，视网膜的视敏感度普遍下降，等视线向心性缩小。
原因：
A、年龄增加，视网膜神经节细胞衰退，神经数目减少。
B、晶状体变*，透光率减少，降低了光标的实际刺激强度。
C、反应时间延长。
●受检眼的明适应和暗适应程度：受检眼应充分适应视野计的背景光照明，否则不同的适应状态得到不同的视野检查结果。
●屈光不正：屈光不正未矫正将使光标在视网膜上形成一个模糊的物像，此物象比实际物象面积略大，亮度略暗。
●瞳孔大小：瞳孔过小，进入眼内的光线减少，导致平均光敏感度下降，等视线向心性缩小；瞳孔过大，增加晶状体的像差效应，影响视网膜的成像质量。
●固视情况：良好的固视是完成视野检查的必要条件，固视不良甚至生理盲点也不能定位。
●学习效应：通过熟悉检查程序而使视野扩大的效应称为学习效应。
●其他方面：检查持续时间（每次不宜超过15~20分钟）；合作程度（注意力是否集中、固视情况）；上下睑的位置；全身的健康状况等。
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临床应用
1、异常视野：
●暗点：中心暗点、哑铃状暗点、鼻侧阶梯、旁中心暗点、弓形暗点、环形暗点。
●局限性缺损：
①颞侧扇形缺损：又称为契形缺损
②偏盲和*斑回避
③象限性视野缺损
●视野向心性缩小和管状视野：视野极度向心性缩小，仅残留中心5o~10o范围的视野分为功能性和器质性。
功能性：见于癔症
器质性：视网膜色素变性、球后视神经炎、视神经萎缩、晚期青光眼及双侧同向偏盲之后
●普遍敏感度降低
●生理盲点扩大：生理盲点纵径大于9.5度，或横径大于7.5度,通常各个方向均扩大,常见于青光眼、高度近视视盘周围脉络膜视网膜萎缩、视盘视网膜炎和视盘水肿等。
2、青光眼视野改变：
●青光眼视野局限性缺损：
旁中央暗点，见于早期视野缺损
鼻侧阶梯：青光眼早期
颞侧楔形压陷：尖端指向生理盲点的扇形或楔形颞侧局部等视线内陷或同一形状的光敏感度降低区。
青光眼视野缺损独有的表现环形暗点和弓形暗点：中期。
●局限性缺损：
①颞侧扇形缺损：又称为契形缺损
②偏盲和*斑回避
③象限性视野缺损
●青光眼中期缺失视野的独有表现：环形暗点和弓形暗点
●青光眼晚期视野：管状视野和颞侧视岛
●青光眼弥漫性视野压陷或普遍敏感度降低
●青光眼视野的缺损与分期：
①早期：旁中心暗点、鼻侧阶梯及颞侧楔形压陷
②中期：弓形暗点、环形暗点及鼻侧象限性缺损
③晚期：残留中心管状视野和/或颞侧视岛
3、神经系统疾病视野改变：
●视神经疾病：中心暗点，单侧视神经疾病产生受累眼的视野缺损。
●视交叉损害：双颞侧偏盲
●视交叉后的病变：同侧偏盲
A/B超声诊断仪
●
概念
1、定义：
超声诊断：利用声波传播产生的回声显像进行诊断的方法。
回声或回波（echo）：超声波在传播的过程中，遇到声学性质不同的介面发生反射后反射回来的声波。
2、优缺点：
●优点：同其它医学影像方法比较，超声检查有简便、迅速、经济和无损伤等眼球和眼眶位置表浅，界面清楚，是最适合超声检查和诊断的器官
●不足之处：超声诊断特异性不够高
●
超声诊断仪性能的指标
1、分辨力：是指在诊断图形上，区分距离不同的两部分反射波的能力，而不是最小诊断距离。
2、分辨力是超声诊断仪性能的重要指标：
●基本分辨力：单一声束线上所测出的分辨两个细小目标的能力。
分类：轴向分辨力、侧向分辨力、横向分辨力。
●图像分辨力：可分为细微分辨力、对比分辨力。
声速（c）：声波在某种介质中的传播速度。在人体组织中，含固体物高的含纤维组织高的含水较高的软组织含体液的含气体的。
密度（ρ）：各种组织、脏器的密度（ρ）为重要声学参数中声阻抗的基本组成之一。密度的测量应在活体组织保持正常血供时进行。
●
检查方法
1、运动试验
2、后运动检查：了解病变与眼球壁的关系
3、压迫试验
4、磁性试验
5、低头法
此外，根据回声信号强弱（像素亮暗）分为五大类：
●强回声：反射系数大于50%以上，灰度明亮，后方常伴声影，相当于结缔组织钙化的回声。
●高回声：灰度较明亮，不伴声影等回声，相当于肝脾的回声。
●低回声：灰暗水平的回声，相当于肾皮质回声。
●弱回声：具有实质性和液性病变的回声。
●无回声：均匀液体如玻璃体腔回声即呈无回声暗区。
●
图像分析内容
1、形态轮廓
2、内部回声
3、边界情况或周围回声
4、后壁或后方回声
5、周邻关系
6、压缩性或柔韧性
7、频谱分析
A型超声：接触法、浸入法
正常参数：
●眼轴长度：23—24mm
●前房深度：2.4—2.7mm
●晶体厚度：4—5mm
●晶体直径：9—10mm
●玻璃体腔长度：16—17mm
●球壁厚度：2—2.3mm
最常见的超声图像：晶状体疾病、玻璃体疾病、视网膜疾病、脉络膜疾病。
《临床视光学》杨智宽（第2版）
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