摘要
Abstract
自身免疫疾病(AID)是指机体产生高滴度自身抗体和/或自身反应性淋巴细胞攻击相应的自身正常细胞和组织，导致组织器官损伤和功能障碍的一组疾病。常见的妊娠合并AID有：抗磷脂综合征(APS)、系统性红斑狼疮(SLE)、未分化结缔组织病(UCTD)，干燥综合征(SS)、弥漫性*性甲状腺肿(Graves病)、类风湿性关节炎(RA)等。妊娠合并AID的抗凝治疗，在预防血栓形成、降低妊娠不良结局发生率中发挥着重要作用。
1妊娠合并AID的危害自身免疫疾病（AID）
AID是指机体产生高滴度自身抗体和/或自身反应性淋巴细胞攻击相应的自身正常细胞和组织，导致组织器官损伤和功能障碍的一组疾病。
常见的妊娠合并AID有：抗磷脂综合征(APS)、系统性红斑狼疮(SLE)、未分化结缔组织病(UCTD)，干燥综合征(SS)、弥漫性*性甲状腺肿(Graves病)、类风湿性关节炎(RA)等。
妊娠合并AID的危害
妊娠合并AID患者由于免疫复合物广泛沉积于血管内皮，导致内皮损伤，血小板活化聚集及白细胞、红细胞黏附于受损的血管内皮，可诱发动、静脉血栓形成，从而增加流产、早产、胎儿宫内生长受限(FGR)、羊水过少、死胎、子痫前期/子痫(PE-E)、溶血-肝酶升高-血小板减少(HELLP)综合征等不良妊娠结局的发病风险。严重者可危及母、胎生命。
因此，妊娠合并AID的抗凝治疗，在预防血栓形成、降低妊娠不良结局发生率中发挥着重要作用。
2合并SLE的RSA患者系统性红斑狼疮(SLE)
SLE多见于育龄期女性，是一种自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血管病变是SLE的基本病理变化之一。病变除累及重要脏器外，妊娠期常累及胎盘。
研究显示，SLE患者妊娠率不受影响，但SLE患者流产、死胎、死产、早产以及胎儿宫内生长受限(FGR)的发生率明显高于正常人群，且SLE孕妇和胎儿发生严重并发症的风险也明显高于正常人群，异常妊娠可以发生在妊娠的各个阶段和产后3个月。
30%~80%的SLE患者血清中存在抗磷脂抗体(APL)，这些患者发生严重产科并发症和不良妊娠结局的风险更大。
因此，对SLE患者妊娠期的管理除了对病情的严格管控外，进行抗凝治疗和管理是必须的。
专家共识：LMWH用于合并SLE的RSA患者的治疗推荐
3合并SS的RSA患者干燥综合征（SS）及对妊娠的危害
SS是一种主要累及全身外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。SS可根据表现不同分为原发性和继发性两类，约各占50%。
SS患者妊娠时，胎盘可作为靶器官受到免疫损害，造成胎盘功能障碍。SS合并妊娠会增加妊娠并发症和胎儿丢失的风险，SS患者和正常人群相比自然流产率和早产率均明显增加。
如SS同时合并SLE时，自然流产率和早产率都显著增加。如SS同时合并APS，则流产、早产、溶血、肝酶升高、血小板减少、子痫和胎盘血肿的发病风险增加。
专家共识：LMWH用于合并SS的RSA患者的治疗推荐
4合并UCTD的RSA患者未分化结缔组织病(UCTD)
UCTD指具有1种以上结缔组织病的症状或体征，伴1种以上自身抗体[如抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸(dsDNA)抗体等]阳性，但不符合任何其他结缔组织病的诊断标准，病程≥1年的AID(需排除肿瘤和感染)。
UCTD发病率与性别有关，男女比例为1:6~1:4，育龄期女性多见。Mosca等估计UCTD占风湿免疫病的20%~52%。
UCTD患者体内的自身抗体可通过影响血小板活性、凝血或抗凝机制和损伤血管内皮功能而诱发血栓形成，妊娠期则会影响胎盘功能，增加不良妊娠结局的发生率。
专家共识：LMWH用于合并UCTD的RSA患者的治疗推荐
5合并URSA的RSA患者不明原因复发性流产(URSA)
目前的研究表明，URSA可能与母-胎免疫耐受失衡有关。针对URSA，既往主要采用主动免疫、被动免疫等方法治疗，但疗效存在很大的争议。
有研究表明，LMWH可以通过免疫调节作用，促进滋养细胞的增殖、侵袭及分化和胎盘形成，从而促进胚胎生长发育，这为使用LMWH治疗URSA提供了重要的实验依据。然而，目前尚无足够的临床研究证据表明LMWH治疗URSA是有效的。
专家共识：LMWH用于合并URSA的RSA患者的治疗推荐
6合并RBP的RSA患者反复生化妊娠(RBP)
生化妊娠是指血β-hCG一过性升高后很快下降至正常水平，超声检查无妊娠的形态学证据，提示受精卵着床失败，常发生在妊娠5周以内，也被称为“亚临床流产、隐匿性流产”，是早期妊娠丢失的一种特殊类型。
RBP是指连续发生≥2次的生化妊娠，RBP由于妊娠丢失发生得很早，其发病率难以统计。但随着辅助生殖技术的发展，RBP的发生率大幅度升高。生化妊娠的发生率在15%~20%。
RBP的病因尚不明确，有学者分析病因显示RBP和RSA在病因学方面有高度的相似性。目前鲜有LMWH在RBP中应用的报道。
专家共识：LMWH用于合并RBP的RSA患者的治疗推荐
参考文献：
1.低分子肝素防治自然流产中国专家共识编写组.中华生殖与避孕杂志.;38(9):-.