本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,36(11):-
DOI：10./j.fk110112
徐红，赵爱民.子宫内膜异位症和子宫腺肌病与复发性流产［J］.中国实用妇科与产科杂志，,36(11):-.
作者：徐红，赵爱民
基金项目：国家自然科学基金面上项目（，）
作者单位：上海交通大医院妇产科
通讯作者：赵爱民
1、内异症与自然流产
关于内异症患者自然流产的确切发生率尚不清楚，一个主要原因是到目前为止，内异症的诊断方法本身具有一定的局限性，尤其是缺乏特异度和敏感度都很高的非侵袭性诊断方法。
目前报道的合并内异症者的自然流产发生率仅限于那些经手术证实的患者，有很大一部分未经证实的患者流产并未统计在内。
（二）内异症导致自然流产的机制
目前，内异症导致流产的机制尚不完全清楚。可能与下列因素有关。
内异症患者*体功能不全还可能与催乳素（PRL）升高有关。子宫内膜是垂体外PRL合成的重要部位。Gregoriou等研究认为，腹腔内异位内膜可能与在位子宫内膜一样具有分泌PRL的功能。异位内膜的局部炎症和组织纤维化可能反射性地影响中枢对血清PRL基值的调节，使内异症患者基础血清PRL处于高水平状态。大量研究报道，内异症患者腹腔液和血清中PRL水平明显高于正常妇女。PRL水平在自然流产患者中显著升高。高水平的PRL可抑制垂体分泌卵泡刺激素（FSH），这可能导致卵巢内*体生成素（LH）受体形成减少，使孕酮的生成减少，影响胚胎发育的*体支持，从而导致流产。2、盆腔微环境的炎性改变和免疫因素
大量研究表明，内异症与多克隆B细胞激活和自身抗体滴度升高有关。自身抗体滴度异常与内异症之间的关系可以解释与内异症相关的SA，与此有关的自身抗体包括抗层黏蛋白（LN）抗体、抗子宫内膜抗体以及其他自身抗体如抗心磷脂抗体、抗甲状腺抗体和抗核抗体等。抗LN-1抗体在调节早期的生殖过程中起重要作用，不仅与RSA有关，与内异症引起的不孕更是明显相关。自身免疫反应异常也可引起腹腔巨噬细胞含量增加，可分泌大量细胞因子，从而影响胚胎的正常植入及发育。糖皮质激素治疗可以显著减少自身抗体的产生及其所导致的免疫病理损害，对自身抗体阳性的内异症患者，糖皮质激素治疗能明显提高妊娠率，改善SA患者妊娠结局，这间接表明内异症导致流产的机制可能与自身免疫异常有关。《糖皮质激素性骨质疏松症是糖皮质激素（强的松/美卓乐等）最常见的不良反应之一，严重者可致……》2、子宫腺肌病与自然流产
（一）子宫腺肌病能增加自然流产的风险
子宫腺肌病是另一病因不明的子宫内膜异位性疾病，病理表现为子宫内膜的腺上皮细胞和基质细胞出现于子宫肌层中。传统观点认为，子宫腺肌病与多产有关而与生育能力低下无关，因为有研究发现，在40岁以上子宫切除标本中子宫腺肌病更常见于经产妇。但近年来，越来越多的研究表明，子宫腺肌病与不孕不育的关系密切且能够影响辅助生殖技术治疗结局的影响。
一项对例患者的前瞻性研究发现，超声诊断为子宫腺肌病的患者行IVF或ICSI后的临床妊娠率（22.2%），较未患子宫腺肌病者（47.2%）明显降低，而流产率比未患子宫腺肌病者有明显升高（50.0%vs.2.8%）。
一项荟萃分析证实，子宫腺肌病对IVF/ICSI结局有负面影响，该研究共纳入例子宫腺肌病患者，妊娠率为40.5%，低于非子宫腺肌病组的49.8%，且子宫腺肌病患者的流产率也明显增加。
Guo等的回顾性研究发现，促性腺激素释放素激动剂（GnRH-a）联合经阴道超声引导下卵巢子宫内膜异位样囊肿穿刺后再次妊娠流产率明显低于对照组。
在对7项IVF/ICSI的汇总分析后也发现，子宫腺肌病女性的流产率比无子宫腺肌病的女性高2.12倍，而且早产风险也明显增加。
在一项子宫腺肌病对子宫内膜基因表达的影响及其临床预后的研究中发现，子宫腺肌病组的子宫内膜基因表达与对照组差异无统计学意义，胚胎种植率差异也无统计学意义，而子宫腺肌病组的流产率（13.1%）明显高于内异症组（6.1%）和正常对照组（7.2%），子宫腺肌病组足月妊娠率明显降低（26.8%vs.38.0%vs.37.1%）。
由此认为，子宫腺肌病可能不影响胚胎的植入，但能导致流产的风险增加和降低足月妊娠率。
3、内异症和子宫腺肌病引起自然流产的治疗策略想对于有生育要求且患有内异症和（或）子宫腺肌病的妇女，建议孕前接受专科医生指导，必要时先行治疗再备孕。内异症相关的妊娠治疗方案应由妇科医生和生殖科医生共同讨论决定，如有自身免疫异常，则需要与风湿免疫科医师共同讨论，制定诊疗方案。
治疗策略的制定应根据患者年龄、卵巢储备功能、疾病类型和严重程度以及是否有不孕和（或）不良妊娠史等情况综合判断后进行个体化、多元化的治疗。
对年轻、卵巢功能正常、无其他不孕因素、子宫腺肌病病灶较小者，可先试行自然受孕。
如果子宫腺肌病局限或弥漫型病灶较大、备孕失败、反复IVF-ET失败、有自然流产史，可采用单独GnRH-a治疗3～6个月、或行保守手术治疗、或手术联合药物治疗，然后期待自然妊娠，最佳受孕时机是在治疗后半年内，等待时间不宜超过12个月。
对于年龄较大（＞35岁）、卵巢储备功能有下降趋势，且存在其他不孕因素时，应优先考虑行IVF-ET。
病灶较大者胚胎移植前亦需药物或手术治疗，待子宫基本恢复正常后再进行IVF-ET。
对于卵巢储备功能下降的患者可先行冻存胚胎。
然而，子宫腺肌病的保守手术也有其局限性，因为子宫腺肌病的病变多为弥漫性，很难把握切除病灶的范围和保证子宫形态的完整性，术后可能导致子宫肌层结构破坏、子宫容积降低等不利于妊娠的情况，手术后的子宫瘢痕可增加妊娠并发症发生率，且术后需要避孕一段时间，可能延误妊娠时机，因此，要慎重选择是否手术。（参考文献略）
本文转自：
赵爱民教授出诊信息及挂号渠道：
链接阅读冷金花教授：子宫内膜异位症诊疗领域新进展（因不孕而试管且反复移植失败的必看）
目前内异症的相关指南或共识包括：
●《子宫内膜异位症的诊治指南（版）》
●《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识（版）》
●《子宫腺肌病诊治中国专家共识（）》
●《子宫肌瘤的诊治中国专家共识（）》
●《正确认识子宫内膜异位症：早重视疼痛、早就诊、早临床诊断、早治疗、早生娃！》
叶敦敏教授及其团队，非常
添乱帮帮主，男，非医务人员，因夫人遭遇过三次胎停第四次妊娠方保胎成功，为帮助更多同经历家庭少走弯路而建立本号。
4年多来，有幸参加了不同学科的学术会议，跟诊过并与不同学科的保胎医生有着充分的沟通、互动、交流，结合成功、失败患者的案例，一直在不停学习、思考、比较、权衡不同学科、不同保胎理念的优与劣及各因素的主与次，堪称国内第一人且唯一一人！
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