肛肠疾病手术后换药技术操作是否得当，直接影响伤口修复的速度，因此术后换药对整个治疗过程起着至关重要的作用。在众多的教科书中，对换药的技巧，尤其是肛门局部术后换药技巧论述极为简略。笔者结合临床实践及首都医科医院多年积累的经验，对术后换药的生理病理过程、要点和误区以及个人在工作过程中的一点经验体会作一次讨论与介绍，为广大肛肠科医师在临床换药的理解与技巧方面提供新的更广阔的思路。
肛肠疾病；术后；换药技巧
1.创伤的修复生理
由于肛肠术后患者每天排便，肛门局部受到污染，肛肠手术切口属Ⅱ类切口，创面呈开放性生长，亦即以Ⅱ期愈合的方式修复。因而，本文以讨论Ⅱ期愈合机理为主。肛肠术后伤口的修复可分为三个阶段：炎症期、纤维增殖期、上皮覆盖期。全程约11-30天。
1.1炎症期：炎症期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应。组织因手术受损伤后，使组织内部环境产生严重破坏，包括出血、血管收缩、凝血及损伤后坏死组织、脓性细胞生成等，从而使组织中释放出组胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管扩张、毛细血管通透性增加而产生炎性反应。接着，巨噬细胞及粒细胞进入组织伤口区，分泌蛋白溶酶，溶解坏死组织蛋白，并吞噬坏死细胞及异物，起到清理创面的作用，为下期纤维组织的生长打下基础。此期约需3-5天。
1.2纤维增殖期：炎性期过后，创面结缔组织所产生的成纤维细胞及由新生毛细血管而来的内皮细胞形成幼稚结缔组织，以肉芽形式在创面中自下而上、自创缘向中心生长，逐渐填补缺损部，当填满创腔时，此期则告结束而进入上皮覆盖期。纤维增殖期对愈合创面有着重要作用。此期约需5-20天。
1.3上皮覆盖期：是通过创缘表皮细胞增生并向伤口内迁徙而完成。创缘的表皮先向下延伸达到真皮的结缔组织层，然后出现大量的核分裂和细胞增生。于是，上皮增厚并向新生长的结缔组织内伸入，最后完全覆盖创面，使创面愈合。此期约需3-5天。
2.肛肠术后换药分期
肛肠疾病手术后创面的特点是结扎、坏死组织多，创面深大、放置引流多。根据创面愈合的生理过程，对肛肠术后换药可分三期进行。
2.1早期（坏死组织脱落期）：为术后3-5天，伤口以炎性渗出为主，此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌的刺激，防止继发感染。原则上，换药以水剂类药物，用水纱覆盖创面为主，如双氧水冲洗后*连水或百克瑞杀菌纱布湿敷等，以起到清洁、渗透、消炎、吸附等作用，促进炎症吸收。
2.2中期（肉芽生长期）：为术后第5-20天，伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱，易受损伤，故本期应着重保护肉芽组织以免影响创面的愈合。换药应以油膏类药物覆盖创面，如龙珠软膏、肛泰软膏等，借以保护新生肉芽，免受外界刺激。此期应尽量少用消*剂，因其不仅有制菌作用，同样亦有破坏组织的作用，从而不利于创面生长。
2.3后期（爬皮期）：为术后第8-25天。伤口创腔已被肉芽组织填平。创缘上皮细胞向创面中心迁徙，最后覆盖创面，使创口愈合。此期处理原则：应减少对创面的刺激，保护上皮生长，并防止肉芽过度生长，换药时应少清洗或不清洗，保护好创面表层的有促进上皮生长的纤维膜。施行间断换药为宜，创面可用油纱敷裹。
3.肛肠术后换药的作用及要点
3.1引导患者良性的心理：换药前须重视病人的内在状况和思想状况，让病人了解换药的目的和意义，向病人说明换药对伤口愈合的重要性以及换药的操作步骤，并给予安慰和同情，消除病人的一些错误认识和恐惧或厌恶心理，增加病人对恢复健康的信心并充分发挥其主观能动性。换药时态度要和蔼、操作要轻柔细致，切不可因病人呻吟、埋怨而感到厌烦，应避免出现惊奇的声音和表情，以免病人产生恐惧、怀疑和增加顾虑，实践证明：操作轻柔，不仅能减少患者的痛苦，且使患者更易于接受治疗，操作粗暴，则会出现相反的结果。
3.2伤口的清洗：伤口的清洗一般是以生理盐水清洗，清洗伤口原则上要由中心向外洗，要把伤口内外分开，洗伤口外面的棉球不能再洗里面，洗伤口里面的棉球也不能再洗伤口的外面，以免内外相互污染。一般应按自上而下、先里后外的规律清洗伤口，对普通伤口，脓性分泌物不多者，可不必清洗，对腔道较深较大、分泌物及坏死组织多者，应进行冲洗。冲洗液可用生理盐水、双氧水及甲硝唑液等，可起到清洁脓性分泌物、减少伤口表面污染及药物持续消炎杀菌的作用。
3.3伤口的观察和处理：在换药时，应善于观察伤口的变化，根据不同的情况采取不同的措施。出现全身症状时，不仅要对局部创面作出处理，同时亦应采取整体的治疗，从而解除妨碍伤口生长的不利因素，保证局部创面有良好的生长。应清除腐坏组织，去除无活力的组织，减少细菌繁殖机会，加速愈合过程。对较深较大的伤口，每天换药需用棉签通畅伤口，并用引流条填充至创底，使其从基底向上生长，外紧内松填塞，防止假性愈合的形成。对炎性潮红、水肿的肉芽，应以抗菌药物水纱湿敷，如雷夫诺尔（乳酸依沙吖啶），通过药液渗透到肉芽组织中去，起到充分的消炎杀菌作用。对局部循环不良、缺氧的暗红色肉芽，可用活血消炎药物敷裹，如我院制剂红纱条、烫伤一号纱条等，促进局部循环，改善营养状况，从而促进组织修复。对新生健康肉芽应加以保护，表面覆盖凡士林油纱即可，勿予过多刺激，以免受损及延迟愈合。对生长不均匀及过度生长的肉芽，应予修剪，以免影响创面引流及上皮覆盖困难。
4.特殊伤口的处理
4.1高位肛瘘挂线切口的处理：高位复杂性肛瘘一般都会采取部分或全部挂线治疗，在术后换药有一定难度。对这类伤口的处理，目的是及时清除引流条或皮筋引流出来的分泌物及切割出的组织残渣，并防止创面基底过早愈合及引流条上方组织的假愈合。因此，换药时要尽量暴露创面的同时，清洁引流条上下创面，转动引流条，使分泌物尽量排出，并于创底及引流条上方填充油性纱条，使创面不致过早粘合而成桥形愈合。对感染严重，分泌物较多的肛瘘术后创面，应用冲洗来清洁创面，使创面清洁、通畅，为引流条脱落后的组织生长打下良好的基础。
4.2复杂肛瘘旷置管道的处理：其机理主要是通过主管道原发灶清除后，支管粘连，坏死组织吸收而达到愈合的目的。因此，对感染较轻、腔小、坏死组织少的旷置管道，在术后48h，便可拉出旷置水纱。对旷置管道稍加按压即可，不能对旷置管口过多刺激，不可在管道内涂入油膏，否则将不利于管道的粘连。亦不宜冲洗管道，因灌洗后药液留在伤口内，非但无益，反会刺激腔道影响肉芽生，甚则渗至正常组织中引起刺激或造成感染。对感染较甚、腔道坏死组织多的旷置管道，在术后48h拔掉旷置水纱后，可对旷置管道连续冲洗2-3天，以清除坏死
组织及腔内细菌，将感染降至最低限度，消除管道粘连愈合的不良因素。但，冲洗后，应尽量将冲洗液吸排出来，免于腔内刺激组织。以后每天换药只需对旷置管道稍加按压即可，不要过多地刺激，影响粘连愈合。
5.换药中的操作误区
杜绝“三猛”的错误操作，“三猛”是指“猛擦、猛捅、猛塞”。“三猛”可使伤势加重而经久不愈，并增加患者的不适感，在临床换药中应予杜绝。
5.1猛擦：不仅指擦洗消*时用力过大，也指擦拭遍数过多。猛擦不仅会损坏新生的组织，且增加患者的痛苦，使患者对换药产生厌恶感；同时，因过大刺激，易使肉芽组织产生水肿。因此，清洁伤口时动作须轻柔缓和，既使创面清洁，又不致新生组织受损。
5.2猛捅：是指处理伤口时往肛内或创面内，用力过大或次数过多地擦捅，刺激及损伤伤口内新生组织，甚至流出鲜血。因此，在换药时应充分暴露创面，不能往肛内乱擦捅，要顺应患者肛门舒缩规律轻柔地探入使药物到达创面。对肛裂、肛瘘术后通畅引流创面时，需沿创底，与切口平行探入。当遇到肿胀有阻力时，可先避开切口由肛门探入，再将换药钳压至创底，由内至外抽出即可。
5.3猛塞：指填充创腔时太深太紧，导致引流不畅、循环受阻，妨碍伤口自底部向上生长。因此，填充物到达创面基底部应自然填入，不松不紧为宜。不能用力猛填猛塞，甚至硬撑使伤口变形，造成医源性损伤。
6.我院肛肠术后换药的特点
6.1生肌系列外用药物依据中医辨证，根据其在术后创面修复各个分期应用的先后次序，分为生肌玉红膏（红纱条）纱条、烫伤一号纱条，二母散纱条。红纱条主要应用于坏死组织脱落期，具有清热解*，去腐生肌之功效，也可用于各期肉芽组织的水肿、生长缓慢；烫伤一号纱条主要用于肉芽生长期，有收敛止血，生肌促愈之功；二母散纱条主要用于肉芽修复期和表皮爬行期；因其富含珍稀药物成分，对创面新生组织具有良好的营养作用，是创面修复后期的首选药物。
6.2红外线及激光照射
在术后换药、创面修复的过程中，我们常使用的是红外线照射和半导体激光。
6.2.1红外线照射
红外线治疗作用的基础是温热效应。在红外线照射下，组织温度升高，毛细血管扩张，血流加快，物质代谢增强，组织细胞活力及再生能力提高。红外线治疗慢性炎症时，可改善血液循环，增加细胞的吞噬功能，消除肿胀，促进炎症消散。红外线可降低神经系统的兴奋性，有镇痛、解除横纹肌和平滑肌痉挛以及促进神经功能恢复等作用。同时可以改善组织营养，消除肉芽水肿，促进肉芽生长，加快伤口愈合，还可以促进组织肿胀和血肿消散以及减轻术后粘连，促进瘢痕软化，减轻瘢痕挛缩等。
6.2.2半导体激光
根据曼迪森（M天C）半导体激光的生物学特性，结合弱激光的镇痛机理研究效果，可以认为，其镇痛效应是通过多种途径相互联系来实现的。生物组织受半导体激光照射后，组织内镇痛物质，即吗啡样物质释放，局部5-羟色胺的含量降低，末梢神经兴奋性也降低。这些因素综合作用，产生镇痛效果。
6.3换药前熏洗
熏洗疗法是一种较常见的理疗方法。中医认为熏洗疗法具有疏通腠理、解*消肿、活血通络、行气止痛、驱风燥湿、杀虫止痒及促进肉芽组织生长，利于创面愈合之功效。现代医学认为熏洗疗法的原理主要由三个方面：①药物治疗作用：在熏洗过程中，药物直接作用于病变部位，药液中的有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织吸收而发挥药力作用。②温通经络作用：温热蒸汽和药液的熏洗使局部经络得到温通，增加局部血运，增强局部组织的抗病能力，使局部组织功能改善和恢复。③局部清洁作用，达到控制病变，减少不良刺激，促进创面修复愈合的作用。
换药前的熏洗可以缓解患者对换药的恐惧情绪，根据辨证分型灵活采用自拟熏洗方（主要为苍术、马齿苋、大*、生侧柏叶等）、三*汤、祛*汤等多种外用熏洗药物，有效的减少术后疼痛、瘙痒、水肿等并发症，促进伤口愈合。
7.体会
术后换药要有科学性。引导患者进入良性心理，使患者了解换药对愈合的意义，取得患者的配合，是十分重要的环节。熟练掌握换药的操作技术，细心的观察并根据不同的局部情况，按照创面生长愈合的生理病理规律采取相应的处理手段，将换药疗程科学地分为三期可更有效地使创面正常生长。早期以清洁、引流、消炎为主，常使用水剂换药以起到吸附、引流、渗透、消炎作用；中期以保护新生肉芽组织为要，防止过多地刺激肉芽组织，以免影响生长；后期换药以少刺激、间断性为特点，让创面有一个良好的生长环境。间断性换药不仅能让创面正常生长，而且有加速陈旧创面愈合的作用。所以可以说：肛肠术后换药的最高境界即就是为伤口提供一个接近生理的环境。
编辑：渊博
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