痹相当于现代医学的类风湿性关节炎(简称RA)。汉代医家张仲景对痹有“诸肢节疼痛，身体赢，脚肿如脱……”、“病历节不可屈伸疼痛”等描述，张氏治痹，辨证立法精当，处方用药独具匠心，至今仍有效地指导临床实践。
笔者试将仲景论治本病归纳为七法，浅析如下。
1疏风解表除湿法
本法适用于RA初期风湿偏重型。症见晨起手指微僵，全身关节游走疼痛，以小关节为甚，伴发热，微恶风寒。检查：RF阴性或阳性，血沉多增快。中医诊为风寒湿痹，寒湿伤表，用麻*加术汤以表里分消。若见身重疼痛，身热不畅，午后为甚等湿热之象者，选用麻杏苡甘汤；若湿与风合，袭于肌表，兼肺脾气虚者，宜用防己*芪汤，以祛风固表除湿；若以关节肿胀，肢体麻木、沉重，阴天加重为辨证要点，可合用苓桂术甘汤加味。近代医家在辨证的同时，结合辨病，加入寻骨风、雷公藤等药，疗效更佳。
温经散寒止痛法
本法适用于RA寒湿偏胜型。症见手足趾关节肿痛较剧，甚或变形，活动障碍，遇寒加重，得热痛减，伴见恶寒乏力，小便清长。RF阳性，血沉和血清粘蛋白正常或升高。X线摄片示：关节腔狭窄，骨质疏松或局灶性破坏。主方用乌头汤类。若兼见汗出短气、恶风不欲去衣者，当用甘草附子汤表里双解之；若风湿相搏，既伤肌腠关节，又损脏腑气血，当用桂枝附子汤或白术附子汤。前者主治风重于湿之证，后者主治湿重于风之证。此三方均用附子，但主症不同，附子用量、配伍亦各有别，乃仲景用药的特点。后世医家根据痹疼痛部位不同，选用不同的通络引经药，如痛在上肢、肩、肘者加羌活、桑枝、片姜*；痛在下肢、腰、膝者，加独活、木瓜、秦艽、牛膝；痛在全身关节筋脉者，酌加青风藤、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通等。
3清热凉血和络法
本法适用于RA之活动期。症见关节红肿灼痛，甚则不能转侧，遇冷痛减，伴发热，小便*赤，舌质偏红，苔白或*腻，脉滑数。检查：RF多阳性，血沉显著增快，白细胞、血清粘蛋白升高。X线摄片示：关节腔变小，骨质疏松。主方用越婢加术汤。若见偏热重者，可用白虎加桂枝汤加味，以清热解*通络；若邪热偏胜而又兼肝肾阴虚者，以此方加补肝肾之品，可获得良好效果。
4滋阴清热利湿法
本法适用于寒热错杂型，常见于RA急性发作期。症见关节肿胀灼热疼痛，甚或畸形，得凉则舒，怕冷恶风，心烦，口干苦，苔*白相兼，脉弦数。检查：RF多阳性，血沉增快。X线摄片示：骨质破坏明显，甚则关节强直。主方用桂枝芍药知母汤。方中炮附子与芍药、知母为伍，清热滋阴、柔肝和营，使阳气施，阴血生，虚热退，经脉通，寒湿除；麻*、桂枝、防风、生姜开腠行痹，驱邪外出；麻桂配白术可除表里之湿；桂、芍、术、草调和营卫，充盈五脏之源。全方发汗而不致过汗，散寒不伤阴，寒热并治，扶正祛邪，极尽配伍之妙。
5益气养血荣络法
本法适用于气血亏虚型，多见于RA症状缓解期。症见关节酸痛无力，甚则关节肿大、变形，活动后疼痛加重，或因气候影响而加重，伴面色不华，心悸、神疲、舌淡、脉细无力。检查：RF阳性或阴性，血沉正常或略高。X线摄片示：关节腔狭窄，骨质疏松。方选*芪桂枝五物汤、防己地*汤类。前者适用于气血亏虚、受邪较重、病位较深之痹；后者重用生地滋养阴血，以养血为主而达到祛风之目的，用治阴血亏虚而夹风邪之痹，收效颇著。
6化瘀搜风剔络法
本法适用于痹气滞血瘀型。由于关节疼痛日久，久病及络，血行不畅，着而成瘀。症见关节肿胀疼痛，尤以多个小关节对称性肿痛为著，痛有定处，或见指节青紫僵硬，屈伸不利，皮肤可见瘀斑，脉沉迟或迟涩。方用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、鸡血藤、当归、土鳖虫、乳香、没药。对久痛不已，“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不可为功”者，可用全虫、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等。
7益肾强筋壮骨法
本法适用于RA晚期。症见骨质疏松和破坏，运动功能障碍，骨节硬肿变形，腰脊僵痛，关节强直变形者。方选八味肾气丸，可选加枸杞子、千年健、狗脊、续断、骨碎补、桑寄生、杜仲、五加皮、鹿角霜等。
综观仲景治疗痹七法，通过不同的配伍，由表及里，可寒可热，有攻有补，气血兼顾，其运用之精，立法之当，确是曲尽周详。临证时可单使一法，或数法同用，随症化裁，灵活运用，自能效如桴鼓。
《伤寒论》--方辨治痹证
痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭,闭阻经络,气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。相当于现代医学的骨关节病和部分结缔组织病,如风湿热、风湿性关节炎、脊柱炎、肩周炎、骨质增生等。笔者临证每以经方加减辨治,往往应手取效。现将学习《伤寒论》体会到的痹证治疗思路向同道作一介绍,希取抛砖引玉之效。
1桂枝加附子汤
桂枝加附子汤为《伤寒论》治营卫不和、卫表阳虚汗漏不止的要方。《伤寒论》0条云：“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”关于“四肢微急,难以屈伸”,医家大多认为乃汗多伤阴损阳,筋脉失养所致,但联系临床发病特点,又与痹证不无关系。细考该方,为桂枝汤加炮附子而成。桂枝汤为《伤寒论》第一方,素为医家所重,为治太阳中风证的要方,具调和营卫、解肌祛风之效。但桂枝汤又能通阳活络,不可不知。民国医家曹颖甫在《经方实验录》中说道：“桂枝能活动脉血,芍药能活静脉血。”如曹氏所言,桂枝汤实具温通血脉之妙用。《伤寒论》太阴病篇桂枝加芍药汤治太阴经络不和的腹痛,实取桂枝汤通阳和络之功。炮附子辛热散寒除湿止痛,与桂枝汤相合相得益彰,共奏通阳除痹之功。笔者临证每以桂枝加附子汤作通阳之剂用于痹证的治疗,特别是针对平素体质较弱、恶风易汗、脉缓弱之人,以此方化裁治疗,多能取效。
曾治汤姓男子,30岁,体胖质弱,缺少锻炼,年青时恣意骑摩托车,冬日寒冷亦不在意,渐致关节冷痛,大便时溏,舌淡,脉弱。辨其为营卫不和,风寒湿乘虚而入,痹阻关节。以桂枝加附子汤加炒白术、嫩桑枝、鸡血藤、威灵仙等,坚持月余,竟获良效。
附子汤
肾主骨生髓,内藏元阴元阳,肾阳虚衰,寒湿不运,乘虚侵入骨节,则关节疼痛,痹证遂作。附子汤中炮附子温阳散寒、除湿止痛；茯苓、白术健脾燥湿,使湿有所制；芍药甘柔缓急止痛,又能缓附、术之刚燥；人参与附子相配,温壮元阳,以杜寒湿之源。诸药相合,则元阳得补,寒湿自消,痹证遂解。
曾忆3年前治一李姓女子,为某银行职员,久吹空调,渐觉关节冷痛,尤以腰膝为甚,怕冷,夏天上班时穿一夹克也不能缓解疼痛,舌淡,苔白滑,脉沉弱。证属肾阳不足,寒湿凝滞。治以温阳散寒、除湿止痛。以附子汤加牛膝、桑寄生、独活、鸡血藤、当归等,7剂后疼痛减轻,后又调理数月并结合温针治疗,终达临床治愈,随访至今未发。
3麻*细辛附子汤
麻*细辛附子汤为《伤寒论》治疗太少两感证的方剂,功能温肾阳、解表邪。然细品该方,麻*辛温通散、宣通经气；细辛辛温雄烈,擅祛阴分寒邪；附子大辛大热,温阳除湿。三药皆为辛温雄烈之品,合为纯阳之剂,实能通达内外之阳气,以逐伏匿之寒湿,对寒湿痼结之顽痹,用之多能取效。近代伤寒大家陈亦人教授指出：“该方主要作用是温经通阳,不但温阳散寒,而且温经除痹。临床应用范围很广,并不限于少阴兼表证,也不一定有发热,反复发作的风寒头痛、风寒齿痛、关节疼痛等使用本方均有良效。[1]”
吾曾治一坐骨神经痛患者,患病已近半年,经理疗、针灸等治疗未见明显好转,经人介绍延余诊治。患者因久居湿地,腰腿抽掣,酸痛难忍,遇冷加重,入夜尤甚,舌黯,脉沉细涩。此乃痼寒凝闭血络,拟逐寒通络法,投麻*细辛附子汤加红花、鸡血藤等,7剂症减。守方加土鳖虫坚持服用,后痊愈。
4当归四逆汤
当归四逆汤为《伤寒论》中治疗厥阴寒证的名方。《伤寒论》条云：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”方中当归、芍药养血活血；桂枝、细辛温经散寒通阳；通草入血分以行血脉；甘草、大枣补益中气以生血。诸药相合,共奏养血活血、温经散寒之功,对于血虚感寒、寒凝经络之证有良效。肝藏血、主筋,肝血不足,一则筋脉失养,二则寒邪乘虚而入,与湿邪相搏,痹阻筋骨间之经络,可致四肢关节疼痛。该方直入厥阴,养血柔肝、温经散寒,对于血虚为风、寒、湿邪侵袭致痹之人甚为适用。
笔者曾治一傅姓女子,因新产后,调养不当,冷水洗涤,遂致上肢关节麻木、沉重、疼痛,望其面色少华,舌苔薄白,脉细迟。细思新产之妇,气血本虚,不加注意,过早洗涤,以致寒湿乘虚侵入关节,阻碍营卫气血。治以疏散寒湿、温经通脉、养血和血为主,予当归四逆汤原方。再诊疼痛大减,效不更方,于前方中加薏苡仁、*芪以增补气血、化湿之力,再服1周,疼痛消失,色脉好转。后以益气养血略加化湿温通之品调理而愈。
5柴胡桂枝汤
临床上一部分痹证患者往往脉弦,乃兼有肝郁之象。肝主疏泄,主藏血。肝气郁结,初起多致胸闷、易怒等气分之证。然气郁日久,必波及血分,终致气血不通,四肢关节疼痛。对于此类患者宜疏肝解郁、理气活血为主以治其本,合化湿之药以治其标,遣用柴胡桂枝汤加减治疗,往往起到意想不到之效。
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》条：“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”本为治太阳少阳合病的轻证,故取小柴胡汤与桂枝汤相合成方,以外解太阳之邪、内和少阳之枢。大多数医家认为“支节烦疼”乃邪犯太阳,经气不畅使然。然细思条文,果真是太少合病之轻证,小柴胡汤就能解决,何劳柴胡桂枝汤之功。《伤寒论》条谓：“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”是言太阳病的患病过程中,假使邪已渐入少阳,已见部分小柴胡汤证的症状,便可用小柴胡汤以和解少阳,调达枢机,以利太阳之“开”,从而达到解表的作用。
《伤寒论》30条云：“……可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”从条文来看,服小柴胡汤,可使人“身濈然汗出而解”,正是由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之“开”,调畅三焦以利肺卫之宣通,从而达到发汗解表祛邪之作用。可见,小柴胡汤是能解表的。既然小柴胡汤能解表,那为什么条之太少两感轻证不能以小柴胡汤运转枢机以除太少之邪气,而非要加桂枝汤呢？另外,条其中一个症状颇令人疑惑,就是“支节烦疼”一症。《说文解字》曰：“烦,犹剧也。”所谓烦疼,是言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍已致烦躁,这绝非一般太阳病身疼痛所能比拟的,将之解释为是太阳病疼痛的轻症,是很难让人信服的。此实因邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”,气血痹阻以致“支节烦疼”。小柴胡汤为疏达气分之良方,但对于血分之痹阻,实难胜任。因此,仲景以小柴胡汤疏通气机,加桂枝汤以通血络。可见,柴胡桂枝汤不仅能解太少之邪气,还能理气机、通血痹,气血同调。临床抓“支节烦疼”及“脉弦”等脉症,用该方增损治疗痹证往往应手取效。
曾治一在校大学生之母,上肢关节疼痛,夜间尤甚,疼痛剧烈时竟难以入眠。因未见患者,本不想拟方,但学生再三相求,姑且勉力一试。
因问该生其母详细病情,曰其母平素肝气抑郁,情绪不畅,时胸闷。细思之,肝郁日久,邪气已由气分进入血分,已致气血同病。气滞血瘀,故上肢关节疼痛；又邪已入阴分,故疼痛至夜间转甚,与条之“支节烦疼”颇相吻合。遂与柴胡桂枝方略加葛根、姜*、桑枝、鸡血藤等辛温燥湿流通之品,隔周上课问及该生,其母服药后,疼痛已明显减轻,已能安然入睡,效不更方,仍以原方续服。
6结语
痹证乃风寒湿三气杂至为病,临证虽不离寒湿,又不拘于寒湿。不能一见痹证就只用祛寒化湿之品,必须紧密结合患者的体质,仔细辨证,因证立法,因法遣方,才能取得良好效果。此亦是中医治病求本原则的体现。笔者在学习《伤寒论》的过程中,深感经方药少效宏之特点。若能辨证准确,方证合拍,常起立竿见影之效,是时方所难以比拟的。
辨治痹证应解决的三个环节和三大主症
文源:医品阁
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