邱福轩
医院
血小板作为一种多功能细胞,不仅在血栓形成和止血中发挥作用,而且在血管发生、组织修复和炎症过程中也扮演着重要的角色。自体富血小板凝胶(Autologousplatelet-richgel,APG)系取自患者自身外周静脉血,经离心、分离、浓缩制得的富血小板血浆(Platelet-richplasma,PRP）,将其按一定比例与凝血酶-钙(10:1)混合凝固形成的凝胶状物质。由于它不仅具有加速止血、封闭创面的特点,而且含有丰富的生长因子,能加速创面愈合,已在创伤修复领域得到广泛应用。
患者，郭某某，男，71岁，住院号（）年7月11日因右足底溃烂一个月，加重四天入院。患2型糖尿病7年，长期口服降糖药，查体：右足肿胀疼痛、皮温较对侧高，足背动脉搏动未触及，足底第二趾处皮肤黑伽形成，约3cm×5cm（图1）。彩超：右下肢动脉多发粥样硬化斑块形成，并胫前胫后动脉阶段性狭窄。踝肱指数:0.9。入院诊断：右糖尿病足（混合型）。治疗：患者足病以感染为主，应用外科清创换药促进创面愈合技术。入院当日行右足创面清创术，并取病检及分泌物培养，活血化瘀对症治疗。术后隔日常规外科换药一次，创面分泌物逐渐减少，两周后创面明显缩小，仅留一约0.3cm窦道，（图2）继续换药治疗，但此后创面愈合缓慢，持续换药将近2月未见愈合迹象。
在糖尿病足创面治疗中，经常遇到这样的情况，当创面到后期，尤其当创面形成窦道、窦腔时，经久不愈。现已是当今治疗难题，仅凭传统的清创术及创面敷料的应用，及单一生长因子应用均不尽人意。分析原因可能与糖尿病足大多有神经血管病变，供血不足，导致局部组织降解过度，衰老细胞增多，无肉芽组织生长或肉芽组织变老，另外可能与窦道、窦腔深在，不易彻底清创有关。因此，针对这一情况找到一种特效疗法，意义重大。
PRP最早由Assoian于年提取制备，年PRP由Marx首次引入口腔医学领域中，在过去的20余年间，PRP已经逐渐被应用于临床，其中包括促进软组织愈合和促进骨组织再生方面的应用,目前已广泛应用于口腔颌面外科、烧伤整形科、骨科、医学美容等领域。年，Saldalamacchia等开始将APG应用到糖尿病足溃疡的治疗。医院在国内率先将其应用到糖尿病足溃疡的治疗。
1糖足患者，清创处理后，控制感染，常规换药一月余，创面不能愈合.评估创面，采集自体静脉血20ml，离心，制作提取APG两枚，填塞进创面，创面局部封闭，一周后打开创面，伤口愈合四分之三，余一洞状伤口局部涂抹生长因子，常规换药包扎，十天后伤口愈合。（图5-11）
我们分析了来自10名志愿者的血浆样本的富血小板：用血液分析仪测量外周血和富含血小板的血浆中的血小板和白细胞。全血中血小板计数的平均±40X/ml。PRP中血小板计数平均值±x/ml。与全血比较，平均血小板浓度增加%。与全血比较，离心后白细胞数量也在所增加，白细胞浓度增加3.2倍（从6.2±2.3x/μl到20.2±7.6x/μl）。翻阅中外大量资料报道，1、富含血小板血浆有抑制金*色葡萄球菌的生长，对大肠杆菌也有抑制活性。对肺炎克雷伯菌，粪肠球菌和铜绿假单胞菌没有抗菌活性。一个组合的富血小板凝胶的诱导和抗菌性能，可以提高治疗感染延迟愈合。2、血小板作为一种多功能细胞,不仅在血栓形成和止血中发挥作用,而且在血管发生、组织修复和炎症过程中也扮演着重要的角色。富血小板血浆含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板被激活后释放多种高浓度的生长因子（15-50种），主要包括血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子（TGF）α、β,表皮生长因子(EGF)、胰岛素样生长因子(IGF-1)、血管内皮生长因子(VEGF）、结缔组织生长因子(CTGF)、血小板活化因子(PAF)、β凝血敏感蛋白、抗菌肽、血小板因子4(PF4),及多种蛋白如纤维蛋白原、纤维连结蛋白、可溶性补体、玻璃体黏连蛋白等,这些生长因子可以有效的调控成骨细胞，成纤维细胞等与组织修复紧密相关的细胞的增殖、分化以及凋亡。其中PDGF、TGF-β是组织再生和创面愈合最重要的生长因子,而CTGF是组织修复的中心启动因子,能促进软骨细胞、内皮细胞、成纤维细胞趋化、迁移、黏附、增殖和分化;活化血小板a颗粒释出后与细胞膜受体结合而作用于中性粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、诱导炎症细胞的聚集,并进一步释放出生长因子，细胞因子和多种蛋白酶;吸引未分化的细胞分布于APG纤维蛋白支架上,并同末分化细胞的细胞膜结合,调节它们之间的信号传递和启动细胞的分化;促进成纤维细胞、内皮细胞、角质化细胞的增殖、移行和新生血管的形成,进而胶原沉积,组织重建。
1)应用时机自体富血小板凝胶应用须建立在糖尿病基础治疗、溃疡局部综合处理的基础上，包括控制高血糖，高血压，高血脂，改善循环纠正低蛋白血症，营养神经等，准确评估溃疡患者的血供，对创面分泌物进行培养，创面彻底清创、修平整、清洁，经过积极控制创面感染后再应用此技术。
临床证实PRP用于皮肤慢性溃疡后能够加快肉芽组织生长及溃疡愈合,能同时起到较好的溃疡窦道封闭、创面缺损填补作用。我们将PRP用于糖尿病难治性皮肤溃疡显示了明显的优势,PRP一个优势是能够从患者自身小样本的血液中经简单离心分离即可获得，简单易行。我们科室利用低成本的方法制备自体PRP，能够使白细胞浓度增加到3-4倍。血小板浓度在全血4-6倍，在临床中具有很好的疗效，自年9月开始用于临床，至今一年多时间，已用于多个创面，在PRP使用后溃疡愈合速度明显加快，能使83.3%的窦道及80.5%的溃疡愈合,有疗率%。无疾病传染和过敏反应。.我们在治疗过程中出现5例暂时的轻微的伤口疼痛加剧，但是所有的案例的疼痛都在2天内消失。提示PRP治疗难治性糖尿病皮肤溃疡是有效、安全而且可行的。
糖尿病皮肤溃疡，由于神经病变、供血不足,局部组织降解过度,衰老细胞增多，对细胞信号的反应性下降，导致对一般治疗的低应答性。在外源性因素(如外伤、感染)的侵袭下,创面常难以愈合而形成慢性不愈性溃疡。PRP技术在治疗糖尿病足领域是一个新的方向，对于细胞降解，组织老化，微循环差的难愈性溃疡，PRP含高浓度的血小板和白细胞，具有积极的调理吞噬趋化和氧化杀菌抗感染作用，血凝酶对参与组织修复的细胞产生刺激起到叠加效应，促进内皮C存活和官腔化具有协同作用，这是一种生长因子无法产生的反应。强有力促进血管生长。自制富含血小板血浆取材方便,制作简单,目前已成为慢性或急性创面的辅助治疗手段之一。在治疗慢性创面中有很好的前景。会成为糖尿病足慢性溃疡治疗的必不可少重要手段之一。
在研究中，没有一个标准的prp制备方法，抗凝剂类型,离心速度和持续时间,血小板激活方法、血小板浓缩物提取方法也都有不同，导致这些产品看起来都是使用的相似技术,但是最终血小板浓度、,以及生长因子的释放水平都不同，收集的血小板浓缩物中血小板浓度是全血生理浓度的2到8倍不等。，也因此，在使用PRP疗法时，很多研究报告得出不同的结果。希望尽快有一个标准离心力，离心速度和持续时间,有一个标准自制方法出台。
作者：
邱福轩 李 亮 朱文飞 张其润
常继高 刘光辉 梁百闯
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