来源：听李医生说
37岁女性患者，姓柳。
1个月前无明显诱因情况下开始出现发热，自己在家量了体温最高达38.5°C，一开始以为是普通感冒，在药店买了药吃，有点效果，但反反复复，而且后面出现乏力、轻微咽痛，容易出汗。
这严重影响了工作和生活。
医院就诊，内科医生看过柳女士后，说发热这个症状原因太多了，比如普通感染，感染也分细菌、病*、支原体、立克次体等等，还有一些血液病、结缔组织病、肿瘤等等疾病都会发热，得做些检查。
本来一些疾病的发热是有规律的，但因为柳女士自己先后吃过好几种退烧药，那就不好观察了。内科医生说。
有没有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等等？医生问。如果有的话，要警惕肺炎可能，拍摄胸片是必不可少的。
都没有，就是发热，感觉整个人很累，嗓子轻微疼痛，还有，我很容易出汗这段时间，医生，感觉到整个人里面都是热烘烘的。刘女士皱着眉头跟医生抱怨。
出汗？医生提高了警惕。
本来一个发热的病人出汗是很常见的。但是几乎所有的医生对一个发热患者出汗都会表示警惕，因为这往往让医生想到一个特殊的疾病。
结核病，比如肺结核。
结核病的典型表现就是发热、盗汗、乏力、胃口不好，但是事实远远不止结核病会有这些表现，其他很多疾病都会有，比如淋巴理、其他种类或者特殊感染等等。
什么叫做盗汗？柳女士问医生。
盗汗，就是你睡一觉醒来发现自己身上都被汗水浸湿了，清醒后很快又不出汗了，一睡着又出汗，这就是盗汗，偷偷摸摸地出汗就称之为盗汗。医生形象的给她解释。
对对对，就是这样，我就有盗汗，睡觉的时候特别容易出汗。刘女士有点兴奋，说话的语调都高了起来。
还有你这个全身热烘烘的情况是整天都有，还是某段时间才有，比如说下午特别明显？内科医生问。
刘女士迟疑了一下，才回答说，多数是吃了午饭后有这个感觉。
那就是午后潮热。内科医生点点头，满意的记录下了这条症状。
家里有人有肺结核之类的疾病吗？内科医生又问。
没有，没听说过哦。
先拍摄一个胸部CT吧，看清楚一点肺部，看看有没有肺结核可能。医生说。
我有肺结核？刘女士不敢相信。我没有咳血啊。
在她的认知里，肺结核是会咯血的。她说的没错，但是事实上很多肺结核患者都没有咯血。肺结核没有侵犯到大的血管，那就不一定会有咯血。医生解释说。
同时做个PPD试验吧。医生说。
PPD试验（结核菌素试验）广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，护士会在患者手臂上注射一点结核菌素，然后观察72小时后的局部反应。如果到时候局部有明显的结节或者或者水泡等，那就是阳性。阳性对诊断有一定意义。
医生还让柳女士留了几个痰标本，查找结核分枝杆菌。如果真的是肺结核，痰液里面是可能有结核分枝杆菌的。但可惜的的是，大多数结核病人的痰液里面都找不到结核菌。
不管如何，CT时必须要做的。
CT结果马上就出来了，提示左上肺有小结节样影，放射科医生考虑是左上肺结核灶。
我靠！果然考虑结核啊。医生拿到报告后有些激动。
本来肺上有一两个结节的原因很多，可能是一些良性的增殖改变，也有可能是结核灶。内科医生自己看不准，但既然放射科医生做出这个判断了，加上患者有发热、午后潮热、盗汗等经典的结核表现，那诊断应该是有可能的。
内科医生马上找了感染科医生会诊，感染科医生看过后也表示肺结核不能排除。告诉柳女士，这个肺结核啊，医院，你得医院继续治疗才行。
柳女士被吓蒙了。
没想到自己一个小小的发热，到头来竟然是肺结核。肺结核听说地多了，但是第一次跟自己联系上来，难免害怕。
听说肺结核治不好的，是么？刘女士忧心忡忡问医生。
胡说八道，大多数肺结核都是可以控制甚至是治愈的，只不过需要注意防止传染给其他家属而已。医生正色道。
那，我要不要跟丈夫分房睡？会不会传染给他。刘女士问医生。那是肯定的。但你现在要住院了，不适合回家。医生说。去后还完善了很多检查，痰培养结果也出来了，都是阴性的，没发现结核菌。这很正常，没几个结核病的病人痰液里面能找到结核菌，除非那些结核引起空洞的，菌量特别大的的结核患者才容易被捕捉到。还查了好几个结核方面但的检查，都是正常的。3天后观察柳女士手臂上的PPD试验，果然是有比较大的结节、红肿，直径有8mm。这算是阳性了。阳性可能符合结核病的诊断，证明柳女士体内是有结核菌的。搞了手续，通知了自己丈夫，柳女士被安排医院继续治疗。医院接到柳女士后，也同意肺结核诊断。诊断肺结核并不是因为这个PPD阳性，而是因为病人典型的表现和胸部CT的表现。PPD试验其实没什么意义的，对成年人来说我们都不做这个检查，阳性不代表是，阴性不代表不是。因为我们成年人基本都接种过卡介苗，接种后就可能阳性的啊。还有很多人是反应不起来的，那就是阴性啊，所以这个检查对成年人来说没有实质意义。柳女士的病情跟绝大多数结核病患者都是类似的。医院直接给予了左氧氟沙星、异烟肼、丁胺卡那等等药物抗结核治疗。如果患者是肺结核，很快就会有疗效才对的。可是用药1个多星期，柳女士依旧有发热，依旧是下午发热明显，而且还会盗汗、潮热。体温最高达到38.6°C。这是怎么回事呢？上级医师查房，期间也做了更多的结核方面的检查，包括T-SPOT(T细胞斑点试验），结果是阳性的。这个T-SPOT检查意义还是蛮大的，它总体的敏感性、特异性都比较高，上级医师说。科里面医生讨论，有些人认为结核病的诊断太草率，还是有很多地方不符合结核病诊断的，比如患者从始至终都没有明显的咳嗽咳痰咯血。轻易给抗结核治疗似乎不妥当。这是个重磅的质疑。讨论没有结果，最终达成共识，医院继续治疗。把难题交给上面的专家吧。到底是不是肺结核，后续分晓吧，毕竟很多人的诊断都是比较困难的。简单的肺结核谁都会诊断，但要做好误诊的心理准备。因为肺结核太诡异了，变化多端而且莫测。加上柳女士的丈夫比较强势，说话比较冲，搞不好就是医疗官司了。为了安全，想办医院继续治疗是合适的。医院。最初给的诊断：左上肺继发型肺结核，痰涂片（-）初始治疗。几个专门搞结核病的医生聚在一起讨论了，认为肺结核的可能性还是比较大，完善了其他一些检查，又不能完全确定。最后还是决定，先治疗，观察疗效，如果有效，那就是结核，如果无效，那就不是结核。签字。第二天上级医师查房，带着一批实习生、研究生来到柳女士床旁。本来上级医师是想让各位年轻的医生熟悉肺结核的一个诊治流程。但一进病房，一看到柳女士，上级医师的注意力就被分散了。你们觉得患者这个脖子是不是有点大？上级医师沉着脸问。管床医生围绕着患者左瞧瞧右瞧瞧，有点不好意思地说，好像是有点大。但，又不是太明显。此时正好是冬天，柳女士之前都是穿着厚厚的衣服，而今天可能是稍微热了点，她穿少一些了，露出了脖子。正巧被上级医师看到了。患者脖子有大，说不定甲状腺是有问题的，查过了没有？上级医师发问。患者刚入院，没来得及查。管床医生一边狂冒汗一边回复问题。这不应该啊，入院常规应该包括甲功能、免疫方面检查的。上级医师继续说。虽然患者是有肺结核可能，但病人不总是只有一个毛病，说不定还会有甲亢，糖尿病，冠心病，脑卒中等，这些都要警惕啊，医院不单只结核病吧？要被传出去，医院就只会看肺结核，那多丢人？上级医师显然是发怒了。直接在病人面前数落管床医生。哎，这是个脾气不好的上级医师。一般上级都会在病人面前维护管床医生面子，维护医生的权威。他不会。也不知道是好事还是坏事。管床医生除了冒汗，只能一个劲的点头。你们说，甲亢会不会发热、出汗？上级医师回头问一圈跟着查房的年轻医生。大家唯唯诺诺，几个胆子大的直接回复“会的”。这是非常基础的问题，不能掉了基础啊。上级医师这时候才压低了声音。上级医师让开了甲状腺B超，还有抽血查甲功七项，现在就执行。结核病的诊断先放一放，看清楚甲状腺，确定患者没有其他诊断可能再说。甲状腺B超马上推出去做了，结果登时回报。双侧甲状腺弥漫肿大！一看到这个结果，管床医生就更虚了。毕竟自己漏诊了这个问题，这是不应该的。入院查体的时候说明不够仔细。而且，不能否认的是，医院真的多数情况首先考虑的是结核病，其他的问题真的会漏掉。如果不仔细的话。柳女士和丈夫知道这个结果后，不知是喜是忧。不满意那是肯定有的，折腾了这么久，老娘甲状腺有问题都没人知道。现在管床医生担心的是，万一上级医师说对了，患者可能是甲亢引起的发热、乏力、胃口不好，那么肺结核这个诊断就要打问号了。可是我没有脾气暴躁啊，柳女士说。我听说甲亢的人都会脾气暴躁的。我只是有点咽痛，这两天好像脖子也有些痛了。脖子痛？管床医生立刻提高了警惕。是啊，这两天才开始，我也忘了跟你讲了。吞口水的时候更痛。柳女士说。哎呀，那可能还不一定是甲亢呢。甲亢不会有脖子疼痛（甲状腺区域）的，但是甲状腺炎是会的。只有炎症才会有明显的疼痛。甲状腺炎？甲状腺还会发炎的？刘女士疑惑了。会的。等结果出来再看看吧。甲状腺相关检查出来了。真是有问题！甲状腺激素T3,T4都是很高，TSH降低，符合甲功能亢进表现，但是碘摄取率是降低的。如果患者真的是甲亢，甲状腺细胞都是亢进的，那么碘摄取率应该是高的，现在这个指标是降低的，说明甲状腺细胞的功能并没有亢进，而是被破坏了，甲状腺细胞被炎症破坏了，所以摄取碘的能力下降了，而甲状腺细胞里面存储的甲状腺激素会直接涌入血中，所以查到的甲状腺激素是升高的。这是典型的亚急性甲状腺炎的表现啊，不是甲亢，是甲状腺炎啊！管床医生终于醒悟过来了。赶紧把内分泌科医生请过来会诊。亚急性甲状腺炎是一种与病*感染有关的、自限性的甲状腺炎症疾病，多见于女性，起病前1-3周会有病*性咽炎等表现，会有全身不舒服、食欲不好、发热、肌肉疼痛、心动过速、多汗等等表现，尤其是甲状腺区域会有明显疼痛（脖子痛），可放射到耳部，吞咽时疼痛加重。问题是，患者不总是会有典型的脖子痛，而且可能是疾病到一定程度才会有明显疼痛，最初可能仅仅是发热、出汗、胃口不好、乏力等等非特异表现，非常容易误诊。这不，柳女士就直接被以为是肺结核了。幸好及时发现了问题，找到了真凶。柳女士被诊断为亚急性甲状腺炎，而不是肺结核，为什么不是肺结核，因为太多检查不符合了。只有一个所谓的“典型”的临床表现，加上一个CT，不足以诊断。最后按照甲状腺炎治疗，用了2天泼尼松（激素），马上退烧，疼痛也缓解了。后面用了布洛芬抗炎镇痛，治疗1周后，效果立竿见影。柳女士终于喜笑颜开。也顾不上找医生的麻烦了，找到问题，治好疾病就行。否则，若真的按肺结核治疗下去，恐怕又是一个悲剧了。医学是复杂的，医生也是个复杂的个体，患者更加是复杂的，要想一下子抓住主要矛盾也不总是轻易的，犯错难以避免。但如果医生不懈努力、增强责任心、多一些时间跟病人沟通，肯定能降低误诊率。多给医生理解，医生也多理解病人。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇