结缔组织病

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TUhjnbcbe - 2021/4/28 18:48:00
病例分享

日常生活中,发热、咳嗽是人体常见的生病症状,许多人并不怎么在意,可66岁的陆奶奶也是出现了发热和咳嗽情况,却恶化到出现重度呼吸衰竭、呼吸窘迫,问题怎么会这么严重?

病情进展01突发疾病

患者陆奶奶半个月前莫名的就开始发热、咳嗽症状,后又出现了气喘,她咳嗽以干咳为主,热型无规律,最高体温超过40℃,医院住院诊断为肺炎,抗感染治疗了一周,但仍高热不退,并逐渐加重,出现了气喘、呼吸困难的症状。医院医院治疗,这才转至我院,由急诊收至呼吸与危重症医学科住院治疗。

根据患者的病史特征及肺部影像学结果,入院后专家们为其进行血气分析及相关检查,诊断为:脓*症、重症肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍(MODS)等。医护人员根据经验性用药治疗一天后,陆奶奶病情非但没有改善,还出现进一步恶化,氧合指数进一步下降,出现重度呼吸衰竭、呼吸窘迫,体温最高达40.5℃,并且神智也出现了恍惚,精神极差。

发热到底是什么问题?肺炎为什么经验性抗感染治疗无效?02一路追“凶”

陆奶奶的主管医生姚伦凯立即向科主任向永红主任医师报告了病情,向永红于是马上查看了患者,并组织了新病人讨论和疑难危重症讨论,认真分析了外院及我院的病历资料后指出:患者脓*血症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS中-重度)、呼吸衰竭,诊断明确,造成治疗疗效欠佳的原因是病原体未明确,经验性治疗目标性太差!

那么到底是谁(病原体)动(感染)了她的肺?

显然,目前治疗患者的关键和难点在于查找病原体!为了争取时间,更精准更快捷的查找病原学,专家们除了进行血培养、痰培养、尿培养等常规检查外,还及时进行支气管镜检查、留取肺泡灌洗液行(病原微生物高通量基因检测)宏基因二代基因测序。另外,患者呼吸窘迫,又进行了气管插管及有创呼吸机辅助通气指征,得到呼吸支持,维持氧合,才能为目标性抗感染治疗赢取时间和机会!

03“祸”不单行

在取得患者家属同意后,陆奶奶在入院后次日转入呼吸与危重症医学科的RICU(呼吸重症监护病房),进行了气管插管、有创呼吸机辅助治疗、俯卧位通气、广谱强效“重拳出击”抗感染治疗、动静脉置管精细化液体管理、维持酸碱水电解质平衡……

一切按照最强效的治疗方案进行,密切观察病情变化,等待治疗疗效。然而等来的并不是病情的转机,而是更严重的考验:患者不仅高热未退,呼吸窘迫症状突然出现急剧加重!

这又是什么情况?体查发现,患者右侧肺呼吸音明显减低,叩诊还出现了鼓音,纵膈也偏向了左侧,经验使医护人员意识到,患者并发了右侧气胸,而且是张力性气胸!

这无疑是雪上加霜,患者生命危在旦夕。危急时刻,必须立即行胸腔闭式引流术,但结果并不如料想的一样,患者尽管已行气管插管及胸腔闭式引流,但血气分析提示氧合指数进一步下降,病情进一步恶化。

到底哪里出了问题?按照病情处理原则,专家们的处理正确、及时、规范,但结果却差强人意,接下来又该怎么办?病因治疗可能是目前的关键所在,因为病因不明,不能去除病因,这可能才是罪魁祸首。

治疗进展04柳暗花明

经过艰难的48小时后,终于等来了宏基因检测结果:检出鹦鹉热衣原体序列数高达!有了这样的阳性结果,根据病原学,医护人员调整了用药,5天后,陆奶奶持续了二十多天的高热终于回到了正常!

呼吸功能方面,在向永红主任的指导下,在张瑜荣、吴晔两位呼吸治疗师每天精细化管理下,尽管有呼吸衰竭、ARDS合并张力性气胸的复杂情况,但呼吸参数一天天向好发展,呼吸指数由最低的53逐渐上升至以上。上机10天后,陆奶奶停用了有创呼吸机,改为高流量序惯氧疗。次日拔除气管插管,她的各项生命指标平稳,观察一天后由RICU转入普通病房。

05乘胜追击

转出RICU意味着患者从“鬼门关”里转了一圈又回来了,但并没有万事大吉了,正当医护人员和家属松一口气时,发现患者虽然没有发热、气喘、呼吸困难的症状了,但出现了咳痰无力、四肢乏力酸软、情绪低落等症状,这是ICU综合症的表现。

很多重症患者经历了感染、休克、呼吸循环衰竭等危及状况后,后续会出现的ICU后综合症、咳嗽无力、肌肉萎缩、呼吸机依赖等,甚至导致功亏一篑,最终致命。此刻,该是康复小组整装登场的时候了!

于是,由苏梦菊护士长、农牡丹护师为首组成的康复小组着重开始进行康复干预,她们根据患者情况制定了康复方案:心理疏导、运动疗法、四肢肌肉康复、呼吸肌康复、饮食指导等等,按照循序渐进的原则,护师每天都去到床旁监督指导康复运动的实施。终于,患者由开始的床上运动,逐渐到下床活动,由开始的2分钟,坚持到20分钟,患者咳痰有力了、四肢强壮了、胃口大开了、眉眼舒展了。

06治愈出院

于是,医护人员再次为陆奶奶复查肺部CT,结果提示原来的炎症明显吸收,气胸已完全消失。

濒临死亡的病危者本以为医治无望,但经过医护人员22天不放弃,不抛弃,艰苦卓绝的抢救治疗,患者终于转危为安,并治愈出院了!

陆奶奶出院后继续维持治疗2周,目前已能生活自理,回归家庭正常的生活。她是我院呼吸与危重症医学科确诊并成功治愈的第4例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者。

科室团队

这例患者的救治成功,除了呼吸与危重症医学科近年来学科快速发展、疑难危重症的综合诊治水平得到迅速提高外,关键还得益于呼吸危重症技术的及时介入,维持了患者的呼吸、循环、内环境平衡等基本生命支持,为进一步病因治疗保驾护航,提供了机会,RICU(呼吸重症监护病房)无疑成了呼吸危重症患者的最关键的救护站。

该科RICU虽然成立不久,但自正式运营以来,收治了重症肺炎、脓*症脓*性休克、ARDS、呼吸衰竭、肺癌晚期、急性肺栓塞、大咯血、MODS、肺水肿等20余种呼吸科及其它内科系统危重症病例。开展了喉镜及支气管镜引导经鼻气管插管、深静脉动脉置管、床边支气管镜、床边血透CRRT,床边B超、肺复张术、俯卧位通气等10余项呼吸重症关键诊疗技术。气管插管率近80%,抢救成功率75%~90%。呼吸危重症诊治水平系区内领先。

知识链接

鹦鹉热

鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的自然疫原性人兽共患传染病,主要在禽类之间传染,由带菌禽类传染给人,带菌或发病的鸟类、家禽及其含菌的分泌物或排泄物、羽毛及尘埃均可成为传染源。外表“健康”但排菌的鹦鹉、金丝雀等观赏鸟类也是重要的传染源。鹦鹉热感染范围较广,可通过呼吸道和接触传播。

临床表现复杂,症状从轻到重表现不一,缺乏特异性。表现高热、恶寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等,在世界各地流行,无明显季节性。鹦鹉热衣原体肺炎多发生于中青年,老年人少见,约50%有鸟类接触史,少数可通过家禽传染。病情严重时可出现呼吸循环衰竭,引起肺、心脏、肝脏等多脏器功能损害而死亡。

宏基因检测mNGS相比传统的PCR和基于培养的病原检测方法高效且无偏倚。治疗首选四环素类,耐药可选莫西沙星治疗,具体疗程不确定病因鹦鹉热由鹦鹉热衣原体所引起,这些衣原体主要在多种鸟类之间传播感染,偶然由带菌动物传染给人。

家禽类工作人员和家中有禽类的人群出现畏寒、发热、颈及背部肌痛应立即就诊于传染病或感染科,通过问诊、尿常规、血清补体结合试验等检查确诊,本病需要与流行性感冒、伤寒等疾病鉴别。

RICU专家简介RICU简介我院呼吸与危重症医学科呼吸危重症监护病房(RICU)是国家呼吸临床中心危重症协助组成员单位、广西医学会呼吸病学分会危重症学组单位。占地面积平方米,床位6张(多功能)。拥有一支高素质、受过呼吸重症专业培训的医护团队:有专职医生6人,呼吸治疗师2人,护理人员14人;拥有先进的设备设施:奥林巴斯支气管镜、床旁B超、等多型号呼吸机(14台)、转运呼吸机(1台)、除颤仪,血气分析仪、微量泵、输液泵、吊柱等。拥有呼吸支持、循环支持、肾脏功能支持等10余项呼吸重症专项技术,能收治呼吸重症及内科重症20余种病种。RICU具备的主要急危重症救治技术①有创/无创机械通气技术②肺复张术③俯卧位通气④喉镜及支气管镜引导经鼻气管插管术⑤深静脉动脉置管⑥床边支气管镜⑦床边血透CRRT⑧床边B超⑨镇静镇痛⑩重症肺康复等RICU收治病种(1)各类呼吸衰竭(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(3)大咯血(4)脓*症脓*性休克(5)凝血功能障碍(6)多脏器功能障碍综合征(7)急性肾损伤(8)气道重度狭窄(9)气道异物阻塞(10)低氧性或慢性血栓性肺动脉高压(11)重症肌无力呼吸肌麻痹(12)血管性肺病疾病(13)重度肺泡蛋白沉积症(14)肺泡微石症(15)中*性肺病(16)重度放射性肺病(17)药物性肺病(18)结缔组织相关性肺病(19)各类重症肺炎(20)间质性肺病等

编发:宣传科

来源:呼吸与危重症医学科

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