概述
心包积液是最常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一，是指心包腔内积聚过多液体(正常心包液约30~50ml)，包括液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。常见病因
1、感染性心包积液包括结核、病*、细菌、病原虫等。
心包积液最常看到的原因之一是感染，包括各种病原体都有可能，但是与细菌和病*最为常见，特别是细菌，值得提出来的是结核杆菌引起的结核性心包积液，在临床上见得比较多。
2、非感染性心包积液包括肿瘤，尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等、风湿病的类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病的甲减、尿*症、痛风等、放射损伤、心肌梗死后积液等。
（1）心包肿瘤
心包肿瘤既可以是原发于心包的肿瘤，以心包间皮瘤相对多见，也可以是继发于其它器官转移到心胞的肿瘤，转移性肿瘤以毗邻的肺部和胸膜转移最为多见。
（2）结缔组织病
结缔组织病又称为全身性系统性疾病，也就是平时大众所称的“风湿”，它可以损伤全身的各个器官，包括心包和心脏，其引起的心包积液，多跟胸腔积液同时发生。常见的结缔组织病有系统性红斑狼疮、未分类结缔组织病、干燥综合症、皮肌炎等。这些病例笔者都在临床上见到过。
（3）代谢性疾病
各种代谢性疾病引起都可以心包积液，见得最多的是尿*症性心包炎。
（4）甲状腺机能减退
理论上来说，甲状腺机能减退是影响了机体的代谢，也可以属于代谢类疾病，但是在临床上比较多见，除了引起心包积液外，还可引起粘液性水肿，所以单独提出来，引起重视。
（5）邻近器官的病变
心包的邻近器官发生了病变，可以引起心包积液，如急性心肌梗塞后，可以引起心包积液，叫做急性心肌梗塞后综合征，目前认为这是一种跟免疫反应有关的疾病。胸膜炎也可以累及到心包。
（6）非特异性心包炎
没找到原因的心包炎，也称为特发性急性心包炎，一般进行对症处理。
（7）其它原因
还有一些其它的原因，如外伤、服用一些药物如免疫抑制剂、患有肾病综合症等。
病理改变
?正常心包腔的平均压力接近零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正常；?急性纤维性心包炎或少量积液不引起心包内压力增加，一般不影响血流动力学；?液体迅速增加，心包无法伸展以适应其容量的变化，心包腔内压力急骤上升，引起心脏受压，心脏舒张期充盈受阻，静脉压力增高，最高心排量降低，血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。分类
辅助检查
1.X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值。可见心脏阴影向两侧扩大，呈“烧瓶样”。尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人心包积液量少于ml、儿童少于ml时，X线难以检查出其积液。2.心电图心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，典型的心电图可见四期变化：第I期可见广泛导联ST段弓背向下抬高，除aVR导联外P-R段压低；第Ⅱ期早期ST段回到基线，PR段压低；晚期可见T波逐渐低平倒置；第Ⅲ期，广泛T波倒置；第Ⅳ期，ECG恢复至心包炎之前状态。此外，心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；常有窦性心动过速。3.超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。可反复检查以观察心包积液量的变化。4.化验检查取决于原发病。可有ESR、CRP和白细胞等炎症标志物升高，累及心肌时心肌损伤标志物肌钙蛋白和CK-MB可升高。5、心包穿刺术
（1）心前区穿刺点：于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1-2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适用于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。胸骨下穿刺点：去左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30°-40°，针刺向上、后、内，达心包腔底部，针头边进边吸，至吸出液体即停止前进。（2）注意事项1.掌握好穿刺方向及进针深度；2.进针速度要慢，当有进入心包腔的突破后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓慢边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心肌血管。3.抽液速度宜缓慢，首次抽液量以ml左右为宜，以后每次抽液-ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。.术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有不适，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。5.术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况。（3）穿刺定性
鉴别诊断
1、特发性心包炎（病*性）（1）临床表现：多为低热，无其他系统受累表现；很少表现为大量心包积液和心包填塞；多为病*感染，自限性。家族聚集发病率约为10%；很少导致缩窄性心包炎；复发率约30%。（2）实验室检查：20%的病例抗核抗体（ANA）阳性；抗心脏抗体阳性；定量PCR技术（RNA和DNA)可以鉴别。（3）治疗反应：短期使用非甾体类消炎药、秋水仙碱和IL-1受体如anakinra疗效好。对IL-1受体如anakinra和rilonacept反应良好。2、结核性心包炎患者多有结核病史，表现发热、盗汗、体重下降等表现；球蛋白40g/L，外周淋巴细胞10×/L；直接结核试验阳性；30%的病例有肺结核，但部分首发表现为结核性心包积液。心超提示大量心包积液，常为分隔状稠厚心包积液；CT和/或MRI常提示心包增厚。心包积液培养或PCR可确定为结核杆菌，患者对抗结核治疗有效。3、自身免疫性疾病自身免疫性疾病占急性心包炎病因的2%~7%，占复发性心包炎病因的10%；最为常见的风湿免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、炎症性肌病、硬皮病和血管炎。患者一般会出现多系统损伤，如关节痛、皮疹、肾功能异常或蛋白尿、低热或高热，并且多种自身抗体呈阳性。非甾体类消炎药、强的松和自身免疫疾病相关治疗对这类患者有效。4、自身炎症性疾病患者常表现为高热，也有腹膜炎、关节痛、肌痛、皮疹等症状，还可表现为大量心包积液和心包填塞，易发展为缩窄性心包炎。实验室检查常缺乏特征性血清学标志物。5、恶性心包积液恶性心包积液占所有心包积液病例的5.1%~7.0%。患者易出现大量心包积液，甚至心包填塞（发生率较低）；血和/或心包积液肿瘤标志物可能升高；心包积液中可找到脱落细胞；胸片、CT、PET和MRI提示纵隔增宽和肺部肿块等癌症影像学改变。心包填塞时需心包穿刺和心包腔内注射抗肿瘤药物，如乳腺癌导致恶性心包积液需心包内注射卡铂，继续治疗原发肿瘤。6、放射相关心包积液放射相关心包炎分为急性和迟发性（最迟15~20年），与放疗剂量有关。患者可以表现为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎，多与纵隔部位放疗有关，并且容易发展为缩窄性心包炎，出现心包填塞时需进行心包穿刺。7、心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征属于免疫介导的病理过程，包括心包炎症综合征、心肌梗死后心包炎、心包切开术后综合征和创伤后心包炎（医源性或非医源性）。患者心脏损伤后出现排除其他原因的发热、心包源性胸痛、心包摩擦音、心包积液、CRP增高5条中的至少2条，即可诊断。
治疗措施
心包积液的治疗分两个方面，一个方面是针对病因的治疗，另一个方面是针对症状的治疗。1针对病因的治疗针对病因的治疗主要是从发病的原因上面解决根本的问题，比如是感染引起的，需要抗感染治疗；是由心包本身发生的原发性肿瘤病灶，还是从其他地方转移过来的？如果从其他的地方转移过来的，要仔细的查找与原发病灶在哪里，治疗还要考虑原发病灶的治疗，心包的肿瘤多见于肺部的肿瘤或胸膜的肿瘤或是胸部纵隔的肿瘤，上腹部消化道脏器的肿瘤也可以见到。常见的心包原发肿瘤是心包间皮瘤，间皮瘤少部分为恶性，大部分为良性，其它的大多为转移灶；如果为全新的系统性疾病引起来的，需要将系统性疾病的活动状态充分控制，要做到这一点很不容易，因为系统性疾病本身就存在着难以治疗控制的问题，常见的系统性疾病包括了系统性红斑狼疮、未分类结缔组织病，干燥综合症和皮肌炎等。如果是甲状腺机能减退，要充分的补充甲状腺素，并定时复查。2缓解症状的治疗心包积液缓解症状的治疗，其实就是对症治疗，它所产生的任何不舒服都需要做相应的处理，其中减少心包积液的量是治疗的一个重要方法，除针对病因治疗外，一般是用下面几种方法来舒缓和减少心包积液：（1）药物治疗使用利尿剂来加大排水量，药物通过减轻身体里面的容量负荷，使心包里面的水排出体外，常用的利尿药有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪和螺内酯等。（2）心包穿刺心包穿刺是直接用穿刺针进入到心包腔，将液体抽出来，这个一般需要在B超的引导下进行，特别是有心脏压塞的症状的时候，心包穿刺显得尤为必要，能明显的缓解心包水压迫心脏的症状。有经验的医生也可以不用B超引导进行穿刺。（3）心包腔置管如果心包里面的水量比较大的时候，可以考虑心包腔置管，在穿刺后将一个管子伸到心包腔内，另一端通到体外，可以定时的放出液体，由于心包腔相对胸腔来说还是小很多，所以心包腔置管很少使用。院前急救联盟综合武大人民陈博士心血管科普平台、心在线、医脉通等
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