作者
覃幸开
单位
医院检验科
[前言]冷凝集是当血液离体后，在低于体温环境的试管内发生肉眼可见的凝集现象。冷凝集现象可以明显干扰血常规检验结果，当我们采取措施,这种现象还可以解除。
[案例经过]年1月13日，轮转血常规，笔者偶遇了一例冷凝集干扰血常规检验结果的案例，首次结果见图1。标本37℃温浴30分钟，即刻上机检测，结果见图2。
图1
图2
患者急于领取血常规结果，笔者没有再进行后续处理便审核了报告单（正常情况此报告不应该发出）。细看图2的血常规结果，MCHC：.0g/L，初步判断患者冷凝集干扰因素并未完全消除。后经过三次血浆置换，血常规结果见图3。
图3
第三次置换血浆后，仪器无报警信息，各项参数恢复正常。然而，第二天，我们发现患者入院治疗了。
[案例分析]什么原因导致患者入院治疗？会不会与此次的冷凝集有关？带着满怀的期待，查阅了患者的病历。
患者男，51岁，骨科住院患者，因“四肢青紫疼痛伴左中环指末节缺血坏死”非急诊入院治疗。
病例特点：患者自诉30余天前因天气变冷时四肢出现青紫疼痛，保暖时症状消失，当时不明显，无明显症状，未予特殊处理，后因天气原因症状逐渐加重，并伴左中环指变黑坏死。
自起病来，一般情况尚可，大小便未见异常，体重无明显减轻，既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
专科情况：四肢手指及足趾疼痛，部分青紫，遇冷时明显，左中环指变黑坏死，局部皮肤红肿、质地稍硬，边界不清。
彩色多普勒超声常规检查：上肢动脉（左侧、右侧）血流畅通，未见明显血栓，下肢动脉（左侧、右侧）双下肢硬化。
初步诊断：雷诺综合征，左中环指缺血坏死，双下肢动脉硬化。
患者生化及糖化血红蛋白结果见图4。
图4
空腹血糖5.47mmol/L,糖化血红蛋白正常，可排除因糖尿病导致的左中环指缺血坏死。
雷诺现象（Raynaud’sphenomenon）是指因受寒冷或紧张的刺激后，肢端细动脉痉挛，使手指（足趾）皮肤突然出现苍白，相继出现皮肤变紫、变红，伴局部发冷，感觉异常和疼痛短暂的临床现象[1]。
常反复发作，可以是原发的，其中约半数患者病因不明，也可以是继发的，即出现于其他已明确诊断的疾病者。
雷诺现象以20～40岁多见，女性多于男性，好发于双手和手指，也可涉及双足和足趾，甚至发生在身体的重要脏器。
原发性雷诺现象被称为雷诺病，患者本身无潜在疾病，单纯由血管痉挛引起。其病因至今未完全明确，可能与遗传，交感神经功能亢进，血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高，内分泌失调，肢体小动脉本身的缺陷而对正常生理刺激反应过度等有关。
继发性雷诺现象，是某些疾病的临床症状之一，尤其是风湿免疫性疾病，例如系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、干燥综合征等。
其次见于动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、冷球蛋白血症、冷凝集素血症、甲状腺功能减退、药物或重金属中*、手足剧烈震动性工作等。
雷诺现象多数病例只有手指发病，手指和足趾同时累及也不少见，足趾单独发作者偶见，雷诺现象的频繁典型发作可引起末节指趾皮肤指甲营养障碍，严重者出现溃疡、坏疽或手指变短。
冷凝集素血症是继发性雷诺现象的病因之一[2]。冷凝集素血症是自身反应性红细胞冷抗体——凝集素的存在，再低于正常体温时活性增强，结合补体使红细胞凝集并遭受破坏而发生自身免疫性溶血性贫血（多为轻度贫血）和四肢末端微循环障碍（预冷或受凉后手足发绀或出现雷诺现象）为特征的一组疾病[3]。
按有无原发病分为特发性和继发性，前者无明显病因或原发病，继发性可见于多种情况如：感染性疾病、淋系肿瘤等其他肿瘤、自身免疫性疾病、肉瘤、癌症或其他情况。
IgM型抗体为冷凝集血症最常见的类型，患者并无免疫三项的检查结果，笔者用生化样本，补做免疫三项检查，结果见图5。
图5
用患者生化标本血清，按照全国第三版标准操作规程的冷凝集试验操作步骤[4]。试验结果：1:滴度以上肉眼可见明显凝集，1:滴度，肉眼未见明显凝集，显微镜下可见红细胞凝集，见图6。
1:1:对照图6
注：对照组为未加患者血清
患者血常规标本，管壁可见细砂样东西附着，血红蛋白：.4g/L,属于轻度贫血，IgM:5.77g/L,冷凝集滴度：1:。
综上所述，患者冷凝集素血症诊断明确，考虑为冷凝集血症引起的雷诺现象。
[总结]检验工作者面对的是一个个标本，然而，标本的灵魂是患者，遇到问题多去想一想，看一看，也许就会有不一样的收获。
[1]陆再英，钟南山主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，:-.
[2]丁震，苏颖，魏芬主编.内科查房问答精要[M].武汉：湖北科学技术出版社,：.
[3]卢兴国，叶向*.冷凝集素型自身免疫性溶血性贫血.“血液病整合诊断”