不明原因发热，指发热时间持续3周，体温多次38.3摄氏度，经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的病症。
儿童群体因下丘脑体温调节功能不稳定，易受环境及心理因素的影响。如气温过高、饮食不当、剧烈运动、药物等因素均可使其体温升高；病因尤为复杂。不明原因发热患儿除长期发热以外，常常缺乏较为突出的定位症状及体征，常规的实验室及影像学检查无特异性发现，加之患儿家长提供的病史不可靠等其他因素，导致诊断困难。因此，不明原因发热是儿科最常见的疑难疾病，明确诊断时间长，误诊率高，甚至找不到确切病因，严重威胁儿童的身心健康。对这一类疾病的诊治，中西医都感到非常棘手，需要医生在诊治过程中有清晰的思路，并具备良好的诊断与鉴别诊断能力。
儿童不明原因发热的病因种类繁多，据国内外相关研究报道，儿童发热病因多达种以上，临床上我们习惯性将发热分为两大类，一类为感染性发热，另一类为非感染性发热。感染性发热是引起儿童不明原因发热的主要原因，常见的病原有：病*、细菌、支原体、真菌等。非感染性发热包括肿瘤性疾病、结缔组织疾病，其他疾病（药物热、习惯性发热、人工性发热等）。儿童不明原因发热以感染性疾病最为多见，但仍有很多非感染性疾病也可表现为长期发热，且与感染性疾病不易鉴别。在这类疾病中，较常见的是结缔组织疾病，如幼年特发性关节炎等。一般情况下，按较严格的诊断标准，引起儿童不明原因发热的主要原因是感染和结缔组织疾病，肿瘤性疾病也是常见的病因。通常发热4周以内多为感染性疾病，随着病程延长，结缔组织及肿瘤性疾病的可能性逐渐增加。
发热的病因虽极为复杂，但如果能详细询问病史，并进行全面的体格检查以及必要的实验室检查和辅助检查等，绝大多数的发热病因是可以查明的。弄明白热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定帮助，比如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染，间歇热多见于疟疾，波浪热常见于布氏杆菌感染等。但儿童发热的热型常不典型，很多非感染性疾病也可以表现出类似热型，因此需要掌握儿童各种感染性疾病与非感染性疾病的特点，有针对性地进行病情观察和必要的辅助检查以明确诊断。病史询问内容应全面而详细，包括发热具体情况，有无皮肤、呼吸系统、消化系统、神经肌肉、泌尿系统等受累表现，全身情况，既往的检查、诊断及治疗情况，既往患病及用药情况，疫苗接种情况及家族史等。查体应尽量做到不遗漏任何可疑的阳性体征。在患儿住院期间，需要密切观察患儿有无新的症状以及体征出现。通过病史及查体所获得的线索，开展针对性的辅助检查。多数儿童不明原因发热通过详细地询问病史、仔细地查体及有针对性的实验室检查、影像学检查，可以获得明确诊断。但对于部分仍不能明确诊断的患儿，则需要开展相对广泛的辅助检查。
我们所在的河南中医院儿科五病区，医院首家成立的中医儿科感染病区，主要致力于儿童不明原因发热的诊断与治疗，成立了儿童不明原因发热中西医诊疗中心，开展儿童不明原因发热的临床与研究工作。我们中心在治疗上以中西医并重，偏重西医诊断、中医辨证治疗的理念。每年收治不明原因发热患者约人，运用中医辨证论治，取得了满意疗效。
我们中心近3年来的多例不明原因发热病例统计分析结果显示，最常见的病因为感染性疾病（如病*、细菌、真菌、寄生虫、支原体、衣原体等病原体的感染，尤其以人类疱疹病*感染居多），约占50%；结缔组织疾病（如幼年特发性关节炎、皮肌炎等），占比为23%~30%；肿瘤性疾病（包括神经母细胞瘤、髓母细胞瘤等），占比为10%~20%，我们对所有患者采用中西医结合治疗，皆取得满意效果。
不明原因发热属中医发热范畴，常按病因分为外感与内伤。明代王纶在《明医杂著》中记载：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪……”中医对发热有一套完整的理论系统，体系较西医更为复杂。首先分为内伤发热与外感发热，内伤发热分虚、实，虚证为气虚、阴虚、血虚、阳虚；实证多气郁、血瘀、湿热。外感发热，依据《伤寒论》与《温病学》，分别用六经辨证和卫气营血、三焦辨证。我们中心总结出行之有效的儿童不明原因发热中医辨证规范，重视整体观与辨证论治，并讲究方证对应，也强调个体化治疗，并非单一应用清热、解*、泻热等疗法。古人云：“知药不如知方，知方不如守法，守法不如明理！明理，才能信手拈来，皆是妙法。”在诊治不明原因发热时重在寻觅病机之关键，不拘用药，调和阴阳、条达气机，调理脏腑，促进机体功能恢复。只有中医病因明确，病机及其演变规律明确，诊断与鉴别诊断明确，才能取得确切疗效。尤其是对长期发热伴有气虚者，应用李东垣提出的“甘温除大热”之法，常常收到桴鼓之效。
案例一
年2月，我们中心收治了一例11岁的女孩。该患儿已经反复发热2个月余，几乎每天发热，其症状表现为下午3时~4时发热为主，发热时伴寒战，体温可达39摄氏度~40摄氏度，持续半小时左右自汗出热退，医院先后给予清开灵、炎琥宁、头孢哌酮等药品进行治疗，但症状无明显改善。
半个月前，医院查血常规、血沉、病原学、自身免疫、胸部及头颅影像等检查结果显示，均无明显异常，按不明原因发热给予阿奇霉素等药品进行治疗7天，症状无明显改善。患儿住院后，我们总结了患儿的临床特点：午后潮热，自汗出，无咳嗽、流涕，形体瘦弱，面色微*，纳食一般，舌质淡，苔白稍厚，脉浮弱，大便偏干，小便一般。
西医诊断：功能性发热。
中医辨证：营卫不调，属典型的桂枝汤证。
处方：桂枝汤。桂枝18克，白芍10克，生姜9克，大枣10克，炙甘草6克。
嘱咐患儿每天下午2时服药。患儿当天服药后身上微微汗出，下午并未发热。患儿遵医嘱继续服用5天，体温持续正常。
随访患儿，停药后半个月体温无反复。
案例二
年7月，我们中心收治了一例6个月的发热患儿。患儿反复发热20余天，医院诊断为人类疱疹病*感染，住进了儿童重症病房，经联合抗感染治疗后却反复高热。医院几乎把所有能做的检查都做了，但患儿体温却控制不理想。我们中心接诊后发现患儿虽然体温在38摄氏度以上，但精神状态很好，除偶有咳嗽、流涕外无其他症状，躯干部散发粟粒样红色皮疹。医生反复查阅患儿的病历资料，又对患儿进行了详细查体，并未见到明显阳性体征。因患儿年龄小，先前用药过于杂乱，结合目前发热伴有皮疹的症状表现，考虑可能为药物热。治疗上除中药调理外，停用一切药物，结果患儿体温很快便恢复正常了，而且皮疹逐渐消退，持续监测体温正常3天后办理出院手续。
出院后随访，患儿体温持续正常。
以上两个病例我们都立足于中西医结合的诊疗思路，突出中医特色，为儿童不明原因发热的诊断与治疗找到了一条崭新的道路。
总之，儿童不明原因发热病因复杂，诊断困难。感染仍是最常见、最重要的病因，结缔组织疾病以及恶性肿瘤也占一定比例。对于长期发热的患儿，应在详细询问病史、仔细查体的基础上有针对性地完善相关检查，立足中西医结合的原则，突出中医特色治疗。在中医治疗上一定要灵活施治，在实际工作中，不断加强中医诊断和治疗的能力，同时也要熟记西医的治疗规范。对于出院前病情未完全控制或诊断不明的患儿，随访也至关重要，应加大对患儿家长的宣教力度，取得患儿家长配合，把随访工作做好，提高儿童不明原因发热的诊疗水平。
河南中医院儿科
统筹：梁如意责编：朱晓娟编校：徐琳琳
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