骶尾部皮下浅表病变在临床触诊及视诊时容易发现，超声、CT和MRI均可应用于诊断，而MRI因其良好的组织分辨率，对骶尾部的解剖、病变的结构及边界的判断更准确，诊断准确性要高于超声和CT。MRI检查无辐射，可以分析病变成分，准确判断病变范围，在指导临床制订治疗方案、确定手术方式以及术后复查中均有重要作用，是目前对骶尾部病变最重要的影像学检查手段。以往对于成人骶尾部皮下浅表病变的影像学文献多为单病种报道。笔者搜集一组成人骶尾部皮下病变的临床及影像资料，结合文献复习，总结其影像诊断思路。
骶尾部肿瘤；骶尾部感染性病变；磁共振成像；鉴别诊断
R.2；R.95
骶尾部皮下浅表病变在临床触诊及视诊容易发现，临床上诊断骶尾部皮下浅表病变的通常首选简便、易行的超声检查，但超声检查对骶尾部的解剖、病变的结构及边界的判断不及软组织分辨力高的MRI，故诊断准确性低于MRI[1]，而且MRI也优于存在辐射的CT检查。MRI不仅可以分析病变成分，准确判断病变的范围，对病变的术前分析，在指导临床制订治疗方案、确定手术方式以及术后复查中均有重要作用，是目前对骶尾部病变最重要的影像学检查手段[2-4]。以往对于成人骶尾部皮下浅表病变影像学文献多为单病种报道[5-8]。笔者收集本院及医院经病理证实的成人骶尾部皮下病变的临床及影像资料，结合文献复习，总结其影像诊断思路。病例纳入标准：可触及的骶部或尾部皮下病变，且在MRI上长径≥3cm。排除标准：①骶尾骨来源的肿瘤；②转移性病变。
病变种类及主要临床表现
骶尾部皮下浅表病变的组织来源多样，可来源于间叶组织（皮肤隆突性纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、黏液纤维肉瘤）、上皮组织（表皮样囊肿）、生殖细胞（畸胎瘤）、脊髓圆锥神经组织变异和皮肤组织感染等。包括感染性病变、良性肿瘤和肿瘤样病变以及恶性肿瘤三大类。褥疮和脓肿局部有红、肿、痛等表现，脓肿可见皮肤破口及脓液溢出，褥疮可见皮肤及皮下溃疡；藏毛窦可有局部肿、痛，可触及皮下硬结；畸胎瘤及脊髓栓系综合征合并脂肪瘤出现临床症状及发现病变的年龄通常较小，成人较少见，两者肿块位置不同，前者在尾部皮下，后者在骶部皮下；骶尾部畸胎瘤较大时可向尾部及中腹部隆突；位于皮肤或皮下位置的表浅血管瘤可出现特征性皮肤颜色改变；表皮样囊肿表现为皮下类圆形肿块，质软，可多发；恶性肿瘤多表现为皮下质硬的肿块，可有压痛。
骶尾部病变MRI检查需要注意以下几点：（1）扫描前应了解病史，观察病变在体表的位置及形态特点，可在体表采用胶囊（如维生素A胶囊）标记病变所在的位置；（2）骶尾部病变可多发（如表皮样囊肿）或病变巨大（如畸胎瘤），扫描时要扩大扫描范围以包全整个病变和/或多发病灶。（3）必要时可采取俯卧位，避免病灶受压而影响观察。（4）通常采用快速扫描序列，有利于观察病变的结构，也可减轻患者痛苦，必要时应适当增加扫描序列，如压脂或DWI序列等，有利于分析病变成分和判断良恶性。
影像诊断及鉴别
1、感染性病变
骶尾部脓肿：发生于骶尾部的皮下感染性病变，起病初期病变表面的皮肤有红、肿、热和触痛等表现。脓肿是急性感染过程，多见于外伤或长期慢性疾病致抵抗力低下的患者，病程短，病变组织坏死、液化而出现局限性脓液积聚，四周有一完整的脓壁。可单发或多发，多为非特异性脓肿。MRI上表现为厚壁囊状含液肿块，囊内液体T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，压脂T2WI上呈高信号，DWI上脓腔呈高信号。通常囊壁较厚，在T1WI上表现为等或稍低信号，T2WI上呈低信号，增强扫描多有明显强化，而囊内无明显强化。囊腔可规则或不规则，病变周围可见片状高信号水肿（图1）。
褥疮：多见于脑血管意外、外伤后截瘫等长期卧床患者，褥疮多发生于骶骨、坐骨结节等骨隆突处[9]。起病早期病变皮肤也有红、肿、热、触痛。褥疮一期为淤血红润期，二期为炎性浸润期，三期为浅度溃疡期，四期为坏死溃疡期，向皮下进展。四期褥疮在MRI表现为骶骨或坐骨结节等骨隆突皮下软组织缺损，形成的溃疡内可见积液、积气，T1WI软组织缺损区呈稍高信号，其边缘呈低信号，轻度强化。T2WI软组织缺损区内呈高信号，T2WI压脂呈高信号，其内低信号为积气，邻近皮肤增厚（图2）。脓肿及褥疮通常临床诊断明确，MRI的检查目的是观察病变范围，有无累及骨骼、肛管括约肌及臀部肌肉，为临床手术治疗提供依据[10-11]。
图1骶尾部脓肿患者，女，70岁，有糖尿病病史，右臀部皮肤红、肿，局部疼痛和破溃、流脓。a）T1WI示脓壁呈等信号（箭），脓腔呈低信号；b）T2WI示脓壁呈低信号（箭），脓腔呈高信号；c）压脂T2WI示脓腔呈高信号，脓肿已破溃，脓腔呈条状延伸至皮肤；d）对比增强矢状面压脂T1WI，示脓壁呈厚壁强化（箭）。
图2骶尾部褥疮患者，女，25岁，双下肢截瘫5年余。a）T1WI示溃疡内呈稍高信号（箭），溃疡边缘呈低信号；b）压脂T2WI溃疡内呈高信号（箭），周围有高信号水肿区；c）压脂T1WI增强扫描，显示溃疡边缘轻度强化（箭），邻近皮肤增厚；d）T2WI示溃疡内积液呈高信号，积气为低信号（箭）。
藏毛窦：骶尾部臀间裂软组织内形成的一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发为特征性改变。目前多数学者认为其为后天获得性疾病，发病机制是毛囊炎引起的臀间裂区的化脓性感染、积脓，毛发卷入脓腔内，组织对异物产生反应，继发窦道形成[4]。以青少年发病为主，主要风险因素：男性、多体毛、肥胖、久坐、骶尾部损伤和家族史[12]。主要临床表现为骶尾部疼痛、肿胀、破溃流脓，可形成硬结，无明显全身症状。MRI表现为骶尾部皮下表浅部位窦道形成，窦口位于骶5～尾l椎体水平的臀间沟皮肤处，窦道可局限于瘘口周边，也可于骶尾椎部位的皮下向上走行，呈形态欠规则的管道，窦道壁于T2WI上呈高信号、T1WI上呈等~稍低信号，窦腔内积液在T2WI上呈高信号、T1WI上呈稍低~稍高信号，若合并感染，窦道的管壁及周围软组织水肿，增强扫描时呈中度~明显强化（图3）。只有完整切除藏毛窦才能治愈，若仅切开引流或未能完整切除，则有可能复发[13]。反复发作且病程长是可发生恶变。MRI检查可确定窦道的走行及病变范围，有利于手术完整切除。藏毛窦的窦道与骶尾椎椎管及肛管并不连通，因此感染通常不累及肛管。结合患者的病史、临床表现及影像上窦道等表现，骶尾部藏毛窦可以与肛瘘或肛周脓肿、骶尾部表皮样囊肿、脓肿和畸胎瘤及脊髓脊膜膨出等鉴别。
图3藏毛窦患者，男，26岁，骶尾部包块破溃流脓2月余。a）横轴面T1WI示尾骨皮下有小片状稍低信号（箭），边界欠清；b）横轴面脂肪抑制T2WI，示窦壁呈环形低信号，其内腔隙呈高信号（箭），周围可见片状高信号水肿区；c）矢状面脂肪抑制T2WI，示骶尾部皮下窦腔呈长条状高信号（箭），周围有片状高信号；d）矢状面脂肪抑制T1WI增强扫描，骶尾部皮下窦腔无强化，窦壁有轻度强化（箭）。
2、良性肿瘤及肿瘤样病变
表皮样囊肿：是由外胚层的皮肤及其附件（包涵体）发展而成，仅含有外胚层一个胚层的成分，可多发[14-15]。临床触诊肿块较表浅，无压痛，挤压病灶无内容物排出。MRI可明确其大小、数目及具体位置，有助于手术彻底摘除。MRT1WI和T2WI上表皮样囊肿周边可见环形低信号纤维包膜，即“黑环征”，囊内容物呈层状，可出现“洋葱皮征”和“靶征”等征象，增强扫描显示囊壁及内容物无明显强化（图4）。多发病灶相互邻近、不融合，MRI显示各个病灶的边界清晰，俯卧位扫描病灶无受压变形，病灶之间的分界显示更清晰。“黑环征”及整个病变无强化是表皮样囊肿在MRI上的特点[16]，可资与畸胎瘤等鉴别。表皮样囊肿的囊壁出现强化（图5），常提示感染或恶变。骶尾部表皮样囊肿与皮样囊肿等发育期囊肿较难鉴别，但鉴别诊断的意义不大，因为临床上表皮样囊肿与其它囊肿均可经手术彻底切除，临床更