结缔组织病

首页 » 常识 » 问答 » 重磅干货关于保胎药的使用规范专家共识2
TUhjnbcbe - 2021/3/10 15:27:00
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众所周知,现在保胎圈乱象频出,大处方横行,导致很多姐妹对保胎药又爱又怕,不用怕流产,用了怕对身体有影响,对胎儿有影响。在信息极度不对称的情况下,到底怎样才是一个科学的用药范围,这也是很多专家需要思考的问题。如果您和您身边的姐妹也被这个问题困扰,那请您一定要看完这篇文章,并且转发给身边姐妹,因为中国第一份有关规范保胎用药的专家共识出来了!01大咖出品,权威巨制这份共识的起草专家,姐妹们有时间可以看文后详细专家表,单看三大作者就非常权威,很有可能是您苦苦想挂号而不得的。医院的赵爱民,生殖免疫领*人物,同时又是妇产专业出身,既懂产科又兼顾免疫。这里有北医三院乔杰,既是北医三院院长,又是生殖医学中心主任,搞生殖出身,是生殖领域权威的杰出代表。这里有上海仁济的吕良敬,风湿免疫专家,中华风湿病学会中青年委员,是免疫方面的青年大拿。我们都知道保胎领域是涉及多学科的综合性亚学科,这份共识的主编拥有丰富的专业背景,这就奠定了它在行业内无人能及的地位,所以姐妹们一定要重视这份沉甸甸的共识。同时还要提到非常重要的一点,这份共识是国家重点研发计划、国家自然科学基金面上项目,从国家层面也为这份共识做足了背书。废话不多说,下面奉上干货!02妊娠期免疫抑制剂选用原则可以安全使用的免疫抑制剂:包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹(HCQ)、柳氮磺吡啶(SSZ)、硫唑嘌呤(AZA)、他克莫司(FK)、环孢素(CsA)等。挽救生命的时候才可以考虑使用的免疫抑制剂:环磷酰胺(CYC)在妊娠早期使用有致畸性和致流产性,只有在妊娠中、晚期病情严重,而其他免疫抑制剂无法控制的风湿免疫病患者中,为挽救患者的生命时才考虑使用。但临床医师仍需谨慎使用CYC,同时考虑终止妊娠。生物抑制剂:目前有限的观察性研究结果表明肿瘤坏死因子抑制剂虽可通过母-胎屏障,但在妊娠期使用未观察到明显的致畸事件。国外指南建议应用过此类生物制剂的婴儿在出生后6个月内禁止接种减*活疫苗。妊娠期避免使用的药物:妊娠期应避免使用MTX、来氟米特(leflunomide,LEF)、霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)、沙利度胺、雷公藤等。(圈姐备注:这些好像没听姐妹们说谁用过)特别提示:在选用免疫抑制剂或免疫调节剂前,需确认是否患有结核、乙型肝炎、丙型肝炎或乙肝病*携带等传染病以及有其他类似的传染病史。03复发流产风湿免疫病妊娠用药①泼尼松维持剂量≤10mg/d(或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等维持治疗)、病情缓解至少12个月以上、未应用免疫抑制剂或已停用6个月以上、或近期未使用妊娠期避免使用的免疫抑制剂、疾病静止的;计划妊娠及妊娠期继续维持之前的糖皮质激素用量而可保持疾病稳定或静止的。②对可耐受者计划妊娠前3~6个月开始服用羟氯喹(0.2~0.4g/d,分2次服用),并在妊娠期持续服用直至至少产后3个月。③未使用糖皮质激素的患者若无法耐受单纯服用羟氯喹或单纯服用羟氯喹时出现狼疮疾病活动,可考虑加用小剂量糖皮质激素④若羟氯喹及小剂量泼尼松仍无法控制狼疮活动,可考虑使用硫唑嘌呤[1.5~2mg/(kg·d),分2次服用]、环孢素[3~5mg/(kg·d),分2次服用]或他克莫司(2~3mg/d,每12h服用1次)等妊娠期相对安全的免疫抑制剂。⑤妊娠期若狼疮出现中、重度活动或狼疮肾炎患者出现顽固性肾病综合征,可考虑静脉使用糖皮质激素[如甲基泼尼松龙0.5~1mg/(kg·d)静脉滴注]、丙种球蛋白[mg/(kg·d),连续输注3~5d]和/或血浆置换等治疗。⑥在多药治疗无效、狼疮活动严重的患者中,可于妊娠中、晚期使用环磷酰胺(~mg/m2,每月1次静脉滴注),并考虑终止妊娠。⑦妊娠期应严密监测患者血压是否升高,有无出现蛋白尿,血小板计数有无减少,肾功能是否异常,抗磷脂抗体谱、补体C3、C4、CH50、抗双链DNA抗体等狼疮活动标志物是否波动,及时识别妊娠期高血压或子痫前期等妊娠期并发症及狼疮肾炎,预防子痫发生,保证母婴安全。①既往有反复血栓史的患者若单用抗凝抗血小板药物无效,推荐联合使用羟氯喹(0.2~0.4g/d,分2次服用)。羟氯喹应于计划妊娠前3个月开始服用,持续整个孕期。②若以上治疗方案无效或既往有血栓史(尤其是曾有脑血管意外者)、LA、aCL、抗β2-GP1抗体双阳性或三阳性的患者,可考虑在妊娠早期加用小剂量糖皮质激素(如泼尼松≤10mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等)。③若联合使用羟氯喹、小剂量糖皮质激素和抗凝抗血小板方案治疗仍无效,需考虑采用丙种球蛋白[mg/(kg·d),连续输注3~5d]或血浆置换等方法治疗。①患者于计划妊娠前3~6个月需服用羟氯喹(0.2~0.4g/d,分2次服用),并在妊娠期持续服用,直至至少产后3个月。②若患者无法耐受羟氯喹或服用时出现疾病活动,可考虑加用小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等)。③妊娠期若出现明显脏器受累及血管炎,可考虑静脉使用糖皮质激素[甲基泼尼松龙0.5~1.0mg/(kg·d),静脉滴注]、丙种球蛋白[mg/(kg·d),连续输注3~5d]和血浆置换等治疗,必要时应终止妊娠。④抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性患者,建议联合使用羟氯喹和小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等),妊娠期需密切监测胎儿心率(尤其是对有妊娠期发生过胎儿心脏传导阻滞病史再次妊娠者),必要时做胎儿超声心动图。⑤产后仍需密切随访新生儿是否出现心脏房室传导阻滞。对已明确诊断的胎儿先天性心脏传导阻滞者,一度和二度心脏传导阻滞考虑口服地塞米松4mg/d,但目前在妊娠期尚无明确有效的治疗方案能够逆转或阻止其进一步加重。①若服用MTX、来氟米特等致畸药物且有妊娠计划,需及早改用其他妊娠期安全的、能改善病情的药物,待病情稳定再考虑妊娠。②首先考虑羟氯喹(0.2~0.4g/d,分2次服用),从计划妊娠开始服用,并在妊娠期持续服用。③妊娠期服用羟氯喹的患者如出现疾病活动,可考虑加用小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等)。④若对羟氯喹不能耐受或无效,可以选用柳氮磺吡啶(2g/d,分1~2次给药)、硫唑嘌呤[1.5~2.0mg/(kg·d)]、CsA[3~5mg/(kg·d),分2次给药]、他克莫司(2~3mg/d,分2次给药)等药物控制疾病活动,但对妊娠结局的影响尚不明确。⑤妊娠前已持续使用抗肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂控制病情者,可以考虑在妊娠期使用恩利(依那西普)或培赛利(赛妥珠单抗)。①如患者合并肺动脉高压(右心导管下测量肺动脉压力≥25mmHg)、严重间质性肺病(用力最大吸气量1L)、心力衰竭、慢性肾功能不全(肌酐2.8mg/dL)等严重并发症,则建议避孕或尽早终止妊娠。②可以考虑使用小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等)、硫唑嘌呤[1.5~2.0mg/(kg·d)]、环孢素[3~5mg/(kg·d),分2次给药]、他克莫司(2~3mg/d,分2次给药)等免疫抑制剂控制疾病活动度,但应注意潜在的肾脏*性,避免肾危象。③针对严重、多药无效患者,妊娠中、晚期可以使用环磷酰胺(~mg/m2,每月1次静脉滴注)控制病情,并考虑及时终止妊娠。④尽量减少糖皮质激素的使用,避免早产和高血压危象的发生。①建议患者于计划妊娠前3~6个月服用羟氯喹(0.2~0.4g/d,分2次服用),有结缔组织病(connectivetissuedisease,CTD)转化倾向的患者则加用小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等),并在妊娠期持续使用,至少产后使用3个月。②若患者无法耐受羟氯喹或服用小剂量糖皮质激素和羟氯喹时出现疾病活动,可考虑使用硫唑嘌呤[1.5~2.0mg/(kg·d)]、环孢素[3~5mg/(kg·d),分2次给药]、他克莫司(2~3mg/d,分2次给药)等。③妊娠期若疾病进展或发生免疫相关严重并发症时,可考虑静脉使用糖皮质激素[甲基泼尼松龙0.5~1.0mg/(kg·d),静脉滴注]、丙球蛋白[mg/(kg·d),连续输注3~5d]和血浆置换等治疗。04不明原因复发流产患者妊娠用药不推荐免疫抑制剂、免疫调节剂如糖皮质激素、羟氯喹、丙球蛋白、环孢素、淋巴细胞主动免疫治疗等作为不明原因胎停患者的常规治疗方案,除非在取得患者知情同意的情况下进行临床试验。圈姐插话:很多姐妹有这种情况,之前胎停查了一部分原因,或者没有查原因,或者没查明白,再次怀孕就想用免疫抑制剂保胎,俗称无指征用药。很多医生也给这部分姐妹开所谓的保胎药,圈姐对此一直持怀疑态度,保住了皆大欢喜,可能是药物原因,也可能不是,如果不是这也算一种乱用药啊!圈姐也一直思考这样的姐妹到底应该怎么办,怀上了,不可能不去保,可是怎么保,确实没有规范,这次专家共识对这种现象倒是做了如上界定,可是到底怎么办,感觉还是没有说明白!05免疫抑制剂的不良反应①服用各类免疫抑制剂时,需注意休息,重视个人卫生、注意洗手、食品和用水安全以及灭*疫苗接种等措施,预防感染。②长期服用糖皮质激素,建议补充维生素D、钙片,根据情况加用保护胃黏膜的药物,同时应注意监测血压、血糖、体质量变化。③长期服用羟氯喹,应注意患者的视力、视野变化,可在服药前行基线眼科评估,排除眼底病变,在服药5年后每年行眼科评估。肥胖等高危患者应每年检查眼底。同时,注意监测患者肝肾功能等指标。④长期服用柳氮磺吡啶,建议补充叶酸,同时定期监测患者血常规、肝肾功能等指标。⑤长期服用硫唑嘌呤,可在服用前进行硫唑嘌呤代谢基因[硫嘌呤甲基转移酶(thiopurinemethyltransferase,TPMT)]检测,根据患者TPMT活性进一步调整硫唑嘌呤剂量,避免过度骨髓抑制[44]。同时,需注意开始服药的4~8周每周监测患者血常规、肝功能等指标。⑥长期服用环孢素、他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂,需注意监测血压、血糖、体质量变化,定期监测患者肝肾功能、电解质、钙磷镁代谢等指标。必要时检测血药浓度。⑦如患者有病*性肝炎,尤其是乙型肝炎、丙型肝炎病史或病*携带者,长期应用免疫抑制剂应密切监测病*复制情况和肝功能变化,必要时进行抗病*治疗,同时与消化科、感染科医师共同讨论制定抗病*方案。⑧对于合并结核病或有结核病史者也应谨慎使用免疫抑制剂,如必须使用则需加强监测。06本共识专家组名单风湿免疫病学专家(按姓氏汉语拼音排序):毕黎琦(医院)、陈旭艳(厦医院)、戴冽(中医院)、林禾(医院)、吕良敬(上海交通大医院)、穆荣(医院)、任天丽(医院)、徐建华(安徽医院)、张江林(医院()医院)、张缪佳(医院)、朱静(医院)、朱平(医院)、左晓霞(医院)妇产科学及生殖医学专家(按姓氏汉语拼音排序):鲍时华(上海市第一妇婴保健院)、陈子江(医院)、狄文(上海交通大医院)、杜美蓉(复医院)、高玉平(上海交通大医院)、古航(医院)、何畏(陆*医院)、金莉萍(上海市第一妇婴保健院)、康晓敏(医院)、李淑萍(南京中医药医院)、林建华(上海交通大医院)、刘嘉茵(医院)、刘兴会(医院)、乔宠(医院)、乔杰(医院)、孙赟(上海交通大医院)、王海燕(医院)、韦相才(广东省妇幼保健院)、张弘(医院)、张建平(中医院)、张松英(浙江大学医院)、张学红(医院)、赵爱民(上海交通大医院)、郑鹏生(医院)、周黎明(医院)预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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