1升降散方义分析
升降散来自明代张鹤腾的医学著作《伤暑全书》，清代陈良佐改变其剂量、服法，定名为陪赈散，同时期的温病学家杨栗山取而用之，易名为升降散，载于其所著《伤寒瘟疫条辨》，并将其推崇为治疗瘟疫的首要方剂。杨氏称：“瘟病总计十五方……，而升降散，其总方也，轻重皆可酌用”。升降散组成：蝉蜕一钱，僵蚕二钱，姜*三钱，大*四钱。方用僵蚕、蝉蜕、姜*、大*，共研细末，以*酒、蜂蜜为引导，有升清降浊之效，故称为升降散。方中蝉蜕、僵蚕升阳中之清阳；姜*、大*降阴中之浊阴；一升一降，内外通和而杂气之流*顿消。功用在于祛风透邪疏达三焦，清泻里热，涤痰化浊。
2临床应用
升降散临床应用广泛，不仅用治温热病、瘟疫，还适用于内科杂病和疑难重症。虽病症各异，但其所治病证的病机主要是火热内郁、气机失调、清阳不升、浊阴不降。正谓杂气致人，首致人体气机升降不和，二致正邪气血清浊不分。唯有升其清，降其浊，而可以治之。杂气在上可升而吐之，杂气在下可降而泻之，杂气在中可分而化之。用升降散可以调气血，和内外，平寒热，理虚实，而杂气之流*顿消矣。
于师认为各种急、慢性肾脏病多属本虚标实证，急性期以标实证为主，慢性期以本虚证为主，多为虚实夹杂。其中实邪为热*、湿浊、瘀血等，邪气壅滞日久，往往导致气机不畅，升降失常，邪浊*邪胶着难祛，病情迁延不愈，或进展迅速。升降散辛凉宣透、升清降浊，攻下逐瘀，正切合本病病机，临床以本方加减治疗各种急、慢性肾病，疗效颇佳，以下根据不同肾病的特点阐述导师的用药特点及经验：
急性肾炎：包括急性链球菌感染后肾小球肾炎以及其他感染后急性肾小球肾炎、IgA肾病等，发作前常有呼吸道前驱症状，发病初期常见发热、咽痛、水肿、血尿和（或）蛋白尿，病机当属热*内蕴，*损肾络，迫血妄行，于师常以升降散与麻*连翘赤小豆汤、银翘散、小蓟饮子加减化裁，咽痛者合玄麦甘桔汤，尿血者加茜草、仙鹤草、藕节等，使清者升、浊者降，从而热*解，水肿消，血尿清，肾炎急性症状得到有效缓解。
过敏性紫癜性肾炎：过敏性紫癜性肾炎临床表现除了有皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛、便血等以外，主要为血尿和蛋白尿。本病多因先天禀赋不足或后天失养，或感受风、湿、热*之邪，或过食肥甘厚味，或用药失当，药*内侵，致邪郁于体内，久而生湿化热，热*内蕴，灼伤血络，或外溢肌肤，或传入里，结于下焦，损伤肾络而引起。辨证可概括为风、热、*、瘀、虚等方面，而*、瘀贯穿于疾病之始终，其根本病机在于邪*内伏血分，治疗上应清解伏*，具体包括清热解*，活血解*，凉血解*，扶正解*等，急性期以清热凉血、活血解*为主。于师在升降散的基础上加用女贞子、旱莲草、紫草、茜草组成加味升降散，方中僵蚕味辛苦气薄，性轻浮，故能祛风除湿，清热解郁；蝉蜕气寒味甘咸，为清虚之品，能祛风湿，散风热，清解热*；姜*辛苦性温，行气散郁；大*味苦性寒，泻热*，行瘀血，通利二便。四药相合，共奏升清降浊，调理气机，宣畅郁热，涤邪解*之功。女贞子配墨旱莲，滋补肾阴凉血止血；紫草配茜草，凉血活血解*消斑，诸药合用，配伍严谨，解*祛邪与扶正并举，“谨守病机”，从根本上治疗过敏性紫癜性肾炎，取得了较好疗效。临床研究显示本方治疗阴虚热*伏络型过敏性紫癜性肾炎患者，可显著改善患者症状，减少尿沉渣红细胞计数以及尿蛋白、减轻炎证相关指标超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。
临床急性期风热偏盛者，可以加味升降散加金银花、连翘、防风、薄荷等疏风清热之品；热*壅盛者，可加用大*、*连、*芩、玄参等苦寒折热之品，并加牡丹皮、赤芍清热化瘀之品；迁延期表现气阴两虚夹瘀，治宜清解伏*，兼益气养阴活血祛瘀，方用加味升降散加减，与六味地*汤、生脉散等合用以加强益气养阴扶正之力，并以当归、丹参、鸡血藤等养血活血祛瘀。
慢性肾炎：于师认为慢性肾炎病机复杂，常见虚实两端，病程中兼见痰（湿）、瘀、*、风等病理因素，日久阻于肾络，凝结难消，导致变证丛生。治疗应重视祛邪，从*、瘀、风论治，使邪祛正复，有利于肾功能长期稳定。升降散具有升清降浊，表里双解，清热泄火，祛风化痰，解*祛瘀等功效，运用本方治疗慢性肾炎，临床观察有减轻蛋白尿、血尿，保护肾功能等作用。实验研究显示本方可减少系膜增生性肾小球肾炎模型大鼠的尿蛋白，降低模型大鼠肾组织核转录因子-kB（NF-kB）、结缔组织生长因子（TGF）、平滑肌肌动蛋白（a-SMA）及Toll样受体4（TLR4）的表达，抑制肾小球系膜细胞与基质增生，减轻肾纤维化的程度。
慢性肾衰：慢性肾衰为本虚标实证，其本在于脾肾两脏虚衰，于师认为本病病机与少阳不利密切相关，少阳包括手、足少阳两大经系，少阳主枢，调畅气机，决渎水道。少阳枢机不利，三焦气化功能障碍，治宜和解少阳，转运枢机，通过这种治疗，一则可使慢性肾衰长期处于稳定阶段，并可能使肾功能得到改善；二则由于调畅了少阳枢机，使得浊*泛发五脏的病理进程减慢。延长了患者的寿命。升降散中蝉蜕、僵蚕轻清灵动，升阳中之清阳；姜*、制大*苦辛相伍，降阴中之浊阴；一升一降，合小柴胡汤寒温相适、升降并调，治疗慢性肾衰湿热浊*蕴阻中焦，出现恶心、呕逆，皮肤瘙痒、大便黏腻有一定疗效。
于师认为临床运用升降散应随证变通，遵循同病异治、异病同治、辨证论治的原则，“临证查机，谨守气宜”，抓住气机不畅，清浊升降失常的关键，在升降散基础上，灵活加减，既突出该方个性之专长，又顾及合方之妙用。
3典型病案
男，40岁，年10月9日初诊。患者3年前因食海鲜后出现过敏，皮肤紫癜，查尿常规示血尿、蛋白尿，诊为“过敏性紫癜性肾炎”，此后下肢皮肤紫癜时有出现，尿检持续异常。目前口干咽燥，手足心热，眠差梦多，下肢皮肤散在紫癜，大便干结，小便调。查体：血压/80mmHg，颜面无浮肿，咽无充血，双下肢无水肿，皮肤可见散在鲜红色紫癜，舌质红，苔薄白，脉细滑。尿常规：蛋白2+，潜血3+。中医诊断：肾风，证候诊断：肾阴亏虚，热*伤络；西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。治以滋阴补肾，清热凉血解*。处方：加味升降散加减：女贞子15g，旱莲草30g，紫草15g，茜草15g，仙鹤草30g，徐长卿15g，蝉蜕15g，僵蚕15g，姜*9g，制大*6g，防风15g，龙胆草9g，金银花30g，赤芍15g，服药7剂，患者皮肤紫癜基本消退，手足心热、口干咽燥、夜寐不佳均有减轻，舌质红，苔薄白，脉沉细。复查尿常规：蛋白1+，潜血1+，前方去龙胆草、赤芍，加生地15g，加强养阴之力，服药12剂后来诊，诸证缓解，双下肢紫癜完全消退，复查尿常规潜血1+，间断以加味升降散配合益气养阴之剂巩固疗效，随访至今病情稳定，未再复发。
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