患者男性，27岁，年5月2日急诊就诊。
一、主诉
发热10天，咳嗽、咳痰伴左侧胸痛5天。
二、病史询问
思维提示
1.发热的原因包括感染性发热，常见病*、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫、真菌等感染；而非感染性发热的原因也比较多，比如无菌性坏死物质的吸收，如术后、烧伤、出血等；抗原抗体反应，如风湿热、药物热、结缔组织病；内分泌代谢障碍，如甲亢；皮肤散热减少，如广泛性皮炎；体温调节中枢功能紊乱，如中暑、脑出血等；自主神经功能紊乱等。
2.发热的特点即类型，有稽留热，体温恒定地维持在39～40℃以上达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎及伤寒高热期；弛张热.体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2℃，常见于脓*血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等；间歇热，体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等:波状热，体温渐升至39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病；不规则热，发热时体温曲线无一定规律常见于结核病、风湿热等。
3.伴随症状寒战，常见于大叶性肺炎、脓*血症、疟疾等急性感染性疾病，药物热、输液或输血反应等；淋巴结肿大，常见于传染性单核细胞增多症（以下简称“传单”）、风疹、淋巴结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等肝脾肿大，常见于传单病*性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏菌病等昏迷，先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中*性菌痢、中暑等，先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类中*等；皮疹，见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物当然，更需要了解患者的相关治疗，比如抗生素使用激素使用、解热镇痛药使用会影响疾病发热的特征，表现为不典型或变成不规则热。
（一）问诊主要内容及目的
起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间歇性或持续性）诱因。
有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹出血、头痛、肌肉关节痛等。
患病以来的一般情况。
诊治经过。
传染病接触史、疫区史、手术史、执业史等。
（二）问诊结果及思维提示
患者10天前受凉后出现发热，其最高温度达39.5℃，呈持续高热，无寒战，无恶心呕吐、无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
高热后曾自行口服“百服宁”1片，汗出后体温能下降到38℃以下，接近37℃，但仍然处于低热之中。第3天到当地村卫生所就诊，给予静滴“抗生素（具体名称不详）2天，体温时退时升。继之出现咳嗽、咳痰，痰为白色稍黏稠，同时出现左侧胸痛，深呼吸时左侧胸痛明显。
第5医院，行正位胸部X线，提示“左侧肺炎”，因体温不降，医院并收住呼吸科，诊断为“左侧肺炎”。予“左氧氟沙星＋阿奇霉素”抗炎以及“沐舒坦”化痰等治疗，共治疗3天，患者症状没有减轻，仍反复发热，体温波动在38.5～39.5℃之间，经“赖安比林”肌注之后缓解，3～4小时之后再次发热，而且咳嗽不断，胸痛加剧，正常呼吸时即明显左侧胸痛。为此，调整抗生素为“倍能（国产美罗倍南）g，每8小时1次，西普乐0.2g，每2小时1次”，其他辅助治疗。患者在发热的基础上，出现呼吸困难，需要鼻导管氧疗。家属考虑到发热已经10天，而病情逐步加重，要求离院转来我院进一步治疗。
既往体健，无传染病及接触史、家中务农，发热期间，家属中无类似发热病史。
思维提示
通过问诊，可知患者在受凉情况下出现高热，经过自行服药退热、村卫医院治疗，病情没有得到控制反而进一步发展，转院治疗。在健康体格前提下受凉发热，继之咳嗽、咳痰和胸痛，考虑“呼吸道感染性发热”，但是经过相应的抗炎治疗，效果不明显甚至加重。是否存在抗炎治疗不对症，或者存在其他非感染性发热因素等，值得进一步思考。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
由于患者发热并发咳嗽、咳痰和胸痛，考虑呼吸道感染性发热，因此重点检查为呼吸系统。当然，对于反复发作的发热，在考虑感染性发热的同时，对于年轻人，不要忽略非感染性发热的可能性。
（二）体检结果及思维提示
当时查体:T38.5℃，P次/分，R24次分，BP/65mmHg神清语利，偏瘦体形；倦怠，急性热病容。全身无明显皮疹；双侧巩膜无*染，眼球活动正常；无颈静脉怒张，呼吸急骤，频率24次/分，深呼吸左侧胸痛明显，双侧胸部叩诊无明显浊音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常存在；双下肢无水肿；四肢肌力正常、双侧对称，双巴氏征阴性。
思维提示
患者体格检查明确提示呼吸系统存在问题，主要表现为下呼吸道感染征象。而非感染性发热的可能性不大。
四、实验室和影像学检查结果
（一）初步检查内容及目的
1.血常规常规检查根据白细胞等变化，初步判断感染的存在（注意与外院血常规对比）
2.心电图急诊室常规检查，可了解是否合并心脏方面改变。
3.血气分析及电解质了解通气与换气的情况。
4.D-二聚体急诊除外血栓栓塞性疾病可能。
5.肺部CT患者转院之前已经携带当地胸部X线片，因此，直接选择胸部CT检查以便详细了解肺部情况。
（二）检查结果及思维提示
1.心电图窦性心动过速，无ST-T等方面改变。
2.血常规WBC4.39×/L，N80.1％，HGB/L，PLT×/L。
3.血气及电解质pH7.，PaCO23.mmHg，PaO.5mmHg（文丘里吸氧10L/min，FiO％），PaO2/FiO2＝；Na.4mmol/L，K+3.4mmol/L，Ca2＋2.25mmol/L，PHOS0.93mmol/L，Glu7.75mmol/L，其他均正常。
4.D-二聚体ng/ml。
5.CT左侧大片实性改变，右侧渗出性改变（图1-1）。
思维提示
以上结果我院急诊科均能快速获取，除生化检查需要2小时左右，其他均在30分钟内可获取。血常规检查WBC正常，中性粒细胞升高。动脉血气分析为严重低氧血症，生化检查轻度低钠。主要改变为肺部，提示左肺大片状实性改变。考虑社区获得性肺炎。
（三）进一步检查结果及思维提示
考虑患者为社区获得性肺炎，在院外已经治疗5天，根据病史提供，医院的抗菌治疗较为规范，抗菌谱覆盖的面也比较广，但是，却没有达到治疗的效果，而病情还在继续发展。因此，寻找病原学证据成为当务之急。而快速简便并且在我院能完成的检查包括PCT（降钙素原）、病*核酸检测以及痰涂片检查。以上检查均只需要几十分钟到2小时不等的时间即可得到检查结果。而尿、痰和血培养病原微生物的结果至少需要3天以上时间才会有初步结果。因此，该患者在就诊当天就完成了PCT检测、气道分泌物痰涂片检查和病*核酸检查。结果如下PT:0.26ng/ml；痰病*核酸检验:腺病*（＋），血清病*核酸:腺病*（＋）；痰涂片:少量上皮细胞，未发现革兰阳性球菌和革兰阴性菌，也没有发现孢子和菌丝。
思维提示
结合患者病史，与入院即刻检查所提供的结果，诊断社区获得性肺炎明确，经经验性抗感染治疗5天，病情进行性进展。因此，要考虑何种病原微生物为本患者致病原。而在短时间内在我院能完成的检查项目PCT、病*核酸检查以及痰涂片检查是最为简便和快速的。从以上检查结果能快速告知接诊医师，导致患者致病原因，并进行诊断性治疗。
五、治疗方案及理由
1.治疗患者由分诊护士直接送入急诊抢救室，给予心电监护，文丘里面罩吸氧，氧流量10L/min，FiO％。患者仍憋气，遂给予无创通气（NIPPV），参数IPAP（吸气正压）:12cmH2O，EPAP（呼气正压）:6cmH2O，FiO％；坚持半小时，患者不耐受，放弃NIPPV氧疗。为了给患者提供更好的通气和改善换气，并促进排痰在争得患者家属同意的前提下，予气管插管机械通气治疗。为了得到更好的护理和监测，将患者收住急诊监护室（EICU）。腺病*核酸检测阳性，给予广谱抗病*治疗，停止使用抗革兰阳性和阴性药物。溴环乙胺醇（沐舒坦）积极化痰，同时确保气道湿化，促进气道分泌物排出给予全身免疫支持治疗，比如胸腺肽1.2μg，肌内注射，每12小时1次。全身营养支持。
2.理由
（1）机械通气治疗:患者发热10天，咳嗽、咳痰伴左侧胸痛，呼吸急骤，频率24次分，动脉血气分析PaO.5mmHg（文丘里吸氧10L/mi，FiO％），PaO2/FiO2＝；胸部CT提示左肺大面积实变，右肺渗出性改变。符合重症社区获得性肺炎诊断标准。在给予文丘里以及NIPPV支持通气的情况下，患者氧合无改善。而且患者咳痰无力，因此选择机械通气。选择机械通气能很好地改善患者通气，加强痰液引流，促进气道分泌物排出，同时给予镇静，能让患者得到很好的休息，减少患者的焦虑。
（2）抗病*治疗:在社区获得性肺炎中，病*感染占有相当的比例。在腺病*核酸检测阳性的情况下，给予针对性治疗是正确选择。但是，由于目前没有针对腺病*感染的特异性抗病*药物，于是选择了更昔洛韦广谱抗病*治疗。
（3）免疫增强治疗:患者为年轻男性，既往体健，本次病*感染之后病情进展比较凶险，结合住院期间辅助检查T淋巴计数检测提供的结果，考虑存在免疫力下降的情况。因此，选择胸腺肽和丙种球蛋白进行免疫增强治疗，符合该类疾病的治疗原则。
（4）支持治疗:患者进入EICU，接受机械通气之后，包括排痰、全身营养支持等，这些措施均是为患者病情缓解及恢复提供条件。
六、治疗效果及思维提示
1.患者在转诊当天从抢救室转入EICU，接受机械通气支持治疗，并给予镇静措施，以便人机能协调。
2.根据检查结果，采取针对性抗病*治疗措施和免疫增强措施以及全身营养支持治疗。
3.机械通气之后，呼吸机参数一度给予高强度支持，包括FiO2最高曾达到80％，PSP达到24cmH2O，PEEP达到10cmH2O，而SpO2才仅仅维持在90％左右。随后，上述指标逐渐下降，患者在插管后第7天顺利拔出气管插管，并转入呼吸科普通病房，2周后出院，院外继续观察。
思维提示
对于社区获得性肺炎，明确病原微生物非常重要如果在病原微生物不明确的前提下，经经验性抗感染治疗，一部分病例中能取得疗效，但也有一部分病例效果不明显，甚至无效。因此需尽早采取措施，寻找感染的原因，或者经验性调整治疗方案。本病例中，几个快速检查为治疗提供了便利。一个是PCT检测，一个是病*核酸检测和已经成为感染性疾病常规的痰涂片检查。在病原微生物明确之后，治疗相对比较容易。不管是机械通气、抗病*治疗还是免疫增强治疗，最终预后良好。
七、结合本疾病相关指南解读
（一）关于社区获得性肺炎的指南解读
关于社区获得性肺炎的指南，不同国家和不同协会曾分别制定了相应指南以及更新，以指导临床治疗。本文从欧洲呼吸病学会年修订的Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections和美国感染性疾病协会和美国胸科协会年修订的InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults简单解读本疾病情况。
社区获得性肺炎（CAP）诊断标准:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛；②发热；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④白细胞＞10×/L或＜4×/L伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质病、水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。本患者具备除第4项以外的其他4项指标，符合社区获得性肺炎的诊断标准。
严重社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准:欧洲呼吸病协会年指南认为:在CAP的基础上合并以下4项中的2项以上:当出现收缩压＜90mmHg；严重呼吸衰竭（氧合指数PaO2/FiO2＜）；肺浸润超过两叶以上；要求机械通气或者使用血管活性药物，即可考虑为SCAP。当然，如果结合肺炎严重指数（pneumoniaseverityindex，PSI）（Ⅳ、V级）（表1-1）和CURB数（精神状态、尿素氮、呼吸频率和血压）≥2（表1-2）也可以作为重症肺炎诊断标准。而美国感染性疾病协会和美国胸科协会修订SCAP的标准为主要标准:有创通气；感染性休克需要血管活性药物支持；次要标准:呼吸频率≥30次/分；PaO2/FiO2≤；多肺叶浸润；意识模糊；尿素氮≥20mg/dl；白细胞计数＜4×10；血小板计数＜×10/L；低体温＜36℃；低血压要求液体复苏（表1-3）结合两个指南关于SCAP的诊断标准，本患者需要机械通气，氧合指数明显下降，多肺叶浸润等指标，完全符合SCAP。
对于SCAP，两个指南均推荐进入ICU治疗并于治疗开始之际，尽可能留取尿、血和痰培养标本，以便寻找病原微生物，为经验性治疗过渡到针对性治疗做好充分准备。由于近半数以上病原微生物不明确，在不到半数病原微生物明确的患者中，将有10％～20％左右的患者为病*感染，因此，指南也推荐，在细菌性感染治疗效果不明确或者起始治疗之时需要怀疑非细菌性感染，推荐进行相关病*检测。
病原微生物检查包括:血培养；痰或下呼吸道样本的革兰染色和培养；胸腔积液分析；尿检测*团菌抗原和肺炎链球菌抗原；呼吸道样本直接免疫荧光分析流感病*和呼吸道合胞病*等，特别是在冬季；呼吸道样本培养或者PCR行支原体、衣原体和*团菌检查；如果没有PCR检查设施，留取即刻和随后血清标本，行*团菌和非典型性病原体的抗体检测，分析其变化趋势。
（二）关于PCT:鉴别与非细菌感染中的作用
降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种由个氨基酸组成、分子量大约为13×的糖蛋白，是降钙素（calcitonin，CT）的前肽物，无降钙素样的激素活性，其分子由降钙素、下钙素和一个含57个氨基酸的N-末端碎片组成。PCT的半衰期为25～30小时，在体内稳定性很好，由位于11号染色体上（11P15，4）的单拷贝基因编码4。细菌感染时可诱导产生，而在病*感染或自身免疫疾病时水平很低。影响PCT分泌的因素包括神经内分泌肿瘤，如小细胞肺癌；非感染性全身性炎症性疾病，如胰腺炎；感染性因素，如细菌、寄生虫感染；创伤，如机械性损伤等，均可导致不同程度PCT分泌。PCT是诊断严重感染和脓*症最好的辅助诊断指标之一。在病原微生物筛查、抗感染节点、抗感染疗效判断和抗感染疗程方面起到重要作用。PCT检测结果在鉴别细菌感染还是病*感染方面具有较好的甄别作用（表1-4）
八、结合指南与文献对本病例的思考
社区获得性肺炎是临床非常常见的疾病，更是急诊科常见疾病。急诊科的初始治疗几乎都是经验性抗感染治疗，当然，这也符合指南要求，而且大部分患者能够治愈，因此也给接诊医师提供了足够的信心。但是，却有一部分患者治疗效果不佳，甚至进行性加重。这样的病例也屡见不鲜，尤其是一些年轻患者，类似本病例一样。其实，社区获得性肺炎的病原微生物感染是非常复杂的，有时也非常难以鉴别。Johnstone曾在Chest上撰文，在5家医院，前瞻性研究了例CAP患者，其中47％为SCAP患者。对患者行细菌学培养、血清学检查和咽拭子试验结果发现，73例（39％）为病原微生物阳性，其中单纯细菌性感染38例（20％）病*感染29例（15％），8例（4％）为混合感染。与细菌感染相比，病*感染者年龄更大（76vs64，P＝0.01），同时合并基础疾病（66％vs32％，P＝0.02），细菌和病*感染在临床表现和预后方面没有差异性。从该报道不难看出，急诊医师需要认真了解病史，分析感染的可能原因，进而为下一步治疗作出相对正确的判断。
在进行经验性抗感染之前，应该切实做好病原微生物的检测工作，尤其是老年患者，自身免疫力低下患者，如肿瘤、器官移植长期接受免疫抑制剂患者、自身免疫性疾病患者以及那些一发病就比较凶险的患者。留取尿、呼吸道和血标本对于后续针对性治疗可以提供依据。当然，即使采取了积极的检测病原微生物措施，也可能得不出明确的病原体。因为临床实际中，病原微生物阳性检出率不超过50％。Jennings报道例CAP患者，病*感染88例（29％），其中腺病*和甲型流感病*最常见，49例患者（16％）有2种或者以上病原微生物阳性，45例（15％）为病*和细菌混合性感染。病*性肺炎无特异性临床症状。我国学者曹彬报道例CAP患者，病原微生物阳性例（51.8％），其中，单纯细菌性感染13例（6.6％），单纯病*感染19例（9.6％），支原体感染58例（29.4％），细菌合并病*感染4例（2.1％）。因此，重视那些能提供鉴别细菌与非细菌的检测手段，可以为临床治疗提供方便，如PCT的快速检测就是很好的支持。
要积极地进行支持治疗，因为在大多数情况下，临床医师得不到病原微生物资料，而又必须进行相应治疗，而且病情还在进一步进展。因此，支持治疗成为必要和非常重要的手段。比如呼吸支持，当患者出现急性呼吸衰竭时，靠自身能力又不能维持呼吸在正常水平，此时机械通气就成为重要的救治手段，从NIPPV（无创正压通气）到CMV（控制通气）都是临床医师的积极选择。另外，免疫增强治疗，也是危重病患者的一个重要治疗手段。由于临床缺乏有效手段检测患者免疫状况，在大多数情况下，根据临床症状和体征进行判断，此时给予必要的增强措施可能带来不错的效果，比如丙种球蛋白以及胸腺肽等。
另外，对于基层临床医师，在经治这类疾病而效果不明显或者进行性加重的情况下，应医院转诊。医疗环境和条件的改变，也可能会给患者带来益处。
资料来源于《急诊科疾病临床诊疗思维第2版》
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