病例
患者女，26岁。因“口干1年余，颜面部肌肉萎缩6个月”于年4月24日入院。
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现病史
患者年初开始无明显诱因出现明显口干，需频繁饮水，偶有眼睛干涩不适，未引起重视，症状逐渐加重。
年10月出现左侧牙龈疼痛，于当地卫生院输液（具体不详）后，牙痛好转，后自觉左侧面颊部肌肉拉扯样跳动，伴左侧颜面部及左上肢麻木不适，遂于年2医院就诊，行肌电图未见明显异常，给予口服参芪生肌颗粒2个月，上述症状无缓解，呈进行性加重，颜面部肌肉逐渐萎缩凹陷。
年3月于我院普通内科门诊就诊，给予维生素B1、甲钴胺营养神经治疗，颜面部萎缩情况无明显变化。
年4月医院就诊，予行颅脑MRI示双侧额顶叶点状缺血灶，未行特殊处理。
年4月中旬至我院神经内科门诊就诊，查ANA谱示“ANA阳性、抗SSA抗体阳性”，遂为求进一步诊治至我科就诊，门诊拟“结缔组织病”收住院。
起病以来，患者饮食、睡眠欠佳，体力下降，体质量下降约2kg，余无特殊记载。
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既往史
患者年3医院门诊查胸部CT发现左侧腋窝淋巴结肿大，行结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验提示强阳性（+++），行左腋窝淋巴结细胞学穿刺提示“淋巴结核”，已行规律抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）治疗1个月，腋窝淋巴结肿大较前消退不明显；无外伤等特殊病史。
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查体
左侧面颊明显萎缩凹陷，四肢及腰腹部散在点状皮疹，压之稍褪色，口腔黏膜干燥，舌乳头轻度萎缩，唾液池浅，左侧颌下及腋下可扪及数个*豆至花生大小肿大淋巴结，无压痛，活动度可；生命体征、心肺腹神经系统等未见异常。
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门诊资料
医院：年2月5日肌电图未见明显异常。
本市胸科院年3月7日胸部CT示：①双肺纤维灶，左侧腋窝淋巴结肿大：淋巴结核？结核抗体（-）；年3月10日：PPD试验强阳性（+++）。左腋下淋巴结穿刺细胞学示：镜下见大量淋巴细胞，可见少量类上皮样细胞和部分多核巨细胞，淋巴结核可能。医院：年4月2日头颅MRI示：双侧额顶叶点状缺血灶。
我院：年4月17日ANA（+），颗粒型，抗dsDNA抗体阴性，ENA16项示：抗SSA抗体（+），余阴性；甲状腺功能3项正常。
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入院后进一步完善辅助检查
年4月24日心电图正常。
年4月25日血常规示：淋巴细胞数0.86×10^9/L；尿常规、大便常规及隐血（-）；体液免疫示：补体3：0.77g/L，免疫球蛋白（Ig）G15.31g/L；ANA谱18项：ANA阳性，核颗粒型，1∶，抗dsDNA抗体阴性，ENA16项示：抗SSA-IgG抗体阳性，余阴性。血尿酸：.7μmol/L；肝功能、血糖、电解质、CRP、ESR、输血全套、凝血功能、Coombs试验、抗心磷脂抗体均未见异常。
胸部CT示：右肺上叶及左肺下叶纤维灶；左肺下叶增殖灶；胸膜轻度粘连。
年4月27日涎腺ECT：双侧腮腺摄取及分泌功能未见明显异常，双侧颌下腺摄取及分泌功能轻度减低，腺导管排泄通畅。肌电图：四肢肌肉、左侧咬肌、额肌、舌肌、口轮匝肌、胸索乳突肌运动单位分析未见明显异常。
年5月1日唇腺活检病理示：下唇腺组织内导管及腺泡未见明显萎缩，间质局灶区域见淋巴细胞及浆细胞浸润（淋巴细胞聚集度50个/4mm2）。
年5月5日乳腺彩色多普勒超声示：双侧乳腺增生。左侧腋窝淋巴结活检：淋巴结内弥漫分布大小不一的、由类上皮细胞及多核巨细胞组成的结节；未见干酪样坏死，间质及血管壁显著玻璃样变性；部分多核巨细胞内见吞噬的结晶样异物；考虑为肉芽肿性炎。
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临床诊断
结合病史及相关检查结果，该患者诊断为：①SS；②进行性半侧颜面萎缩（progressivehemifacialatrophy，PHA）；③淋巴结结核。
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治疗及转归
予糖皮质激素抗炎（甲泼尼龙40mg，每日1次），改善病情（羟氯喹），抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）、营养神经（维生素B1、甲钴胺片）、辅以补钙等治疗。患者口干减轻，左侧颜面部及左上肢麻木感消失，查体示左侧颜面萎缩较前无变化，左颌下及腋下淋巴结较前变小，皮疹消退。
年5月12日复查血常规：白细胞7.42×10^9/L，淋巴细胞1×10^9/L，血红蛋白.0g/L，血小板.0×10^9/L。ALT21.7U/L，AST16.8U/L，钾3.54mmol/L，尿酸.0μmol/L。
出院后门诊随访至今。患者糖皮质激素于出院后3个月内规律减量停用；抗结核药服用满1年后停用；现以小剂量羟氯喹维持治疗。出院后一年半左侧颜面萎缩较前无明显变化，遂于年底，患者于医院行自体脂肪游离移植术治疗左面部萎缩；患者心理稳定，余无特殊不适。
讨论
讨论
SS是一种常见的自身免疫病，以累及外分泌腺为特点，并导致相应脏器和系统的功能异常，发病机制的核心是T细胞和B细胞调节异常。
PHA是一种少见的机能紊乱综合征，以一侧无痛性进行性面部萎缩为特征，累及真皮、皮下组织、肌肉及骨骼；典型病例表现为累及下面部。年Eulenberg将其重新命名为PHA。这种疾病的真正发病率还没有报道，但通常认为该病较少见。该病多发于青年女性，典型过程是发病第一年进展较快，在第2~20年内缓慢进展，最终达到静止。该病发病机制至今尚未明确，存在自身免疫、感染、自主神经功能紊乱、遗传和创伤等学说，但均不能完整解释PHA的发病机制。PHA实验室检查方面，ANA阳性是最常见的实验室异常，约25%~52%的患者具有高滴度。面部萎缩部位病理学显示均匀的皮肤硬化、脂肪萎缩、附件结构减少以及血管周围浆细胞和淋巴细胞浸润。彩色多普勒超声可通过测量皮肤厚度和回声异常区域用于监测疾病活动和治疗进展，皮肤血流量的增加提示疾病活动。PHA常存在颅脑影像学异常，颅脑MRI典型表现为在T2加权序列高信号的白质病变；这些病变在同侧最为突出，尽管对侧皮肤无受累，但通常出现在双侧。尽管皮肤和骨骼可逐渐进展，但这些MRI表现通常不会进展。PHA的特征性临床表现是存在单侧面部萎缩，最为典型是累及下面部。结合典型的下面部半侧颜面萎缩的临床表现，并有颅脑MRI等其他表现的支持，可做出PHA的诊断。需要注意的是，萎缩表皮一般没有显著的质地变化。如果患者表现为受累及其临近部位皮肤硬化，则需注意有无如局灶性硬皮病等疾病可能。
该患者有明显口干，查体示口腔黏膜干燥，舌乳头轻度萎缩，唾液池浅，涎腺ECT示双侧颌下腺摄取及分泌功能减低，ANA阳性、抗SSA抗体阳性，IgG升高，唇腺活检病理示下唇腺组织间质局灶区域见淋巴细胞及浆细胞浸润（淋巴细胞聚集度50个/4mm2）；诊断考虑为SS。根据患者典型左侧下面部萎缩的体征，以及颅脑MRI表现为典型T2加权序列高信号的白质病变，且病程呈持续性，考虑存在PHA。检索文献，国内外尚未见SS合并PHA的报道。
SS患者可出现神经系统受累，尤其是抗SSA抗体阳性的患者，而PHA患者亦常出现神经系统并发症。该患者颅脑MRI提示T2加权序列高信号的白质病变，符合PHA的特点，但我们认为不能除外SS累及神经系统可能。进一步检索资料发现，有研究者对PHA患者进行同侧腮腺和涎腺的评估，部分可发现血流增加和低回声表现，提示涎腺腺体炎症。另有研究发现，在PHA患者中可以看到梗死、出血和白质高密度形式的血管损伤，并且最可能是由于血管炎症。此外，PHA患者有时被发现患有视网膜血管炎，从而进一步支持可能的血管发病机制因此，从SS与PHA之间颅脑影像学、涎腺炎症及可能的血管炎症方面的联系与重叠来看，二者在临床表现甚至发病机制方面有可能有较为密切的联系，我们猜测，这一联系的纽带可能来自于自身免疫紊乱。
在PHA的发病机制中有学者也提出了感染性病因的学说，如病*相关的周围性面瘫、带状疱疹及莱姆病；然而，这些学说经后续研究未能证实。值得注意的是，本例患者存在上述疾病同时，还存在结核感染。尽管患者发现结核感染晚于颜面萎缩，但其发生时间较为接近，且结核感染临床表现往往较为隐匿，这提示我们需注意PHA的发生是否与结核感染以及感染后诱发人体发生Ⅳ型变态反应等免疫紊乱因素参与有关；同时，患者面部萎缩前曾有面部麻木及牙齿疼痛，这提示我们，不论是否有感染诱因参与，该患者PHA早期均可能同时出现了面部神经的受累。
在PHA治疗方面，基于认为其主要是一种自身免疫病，多种免疫调节药物已用于PHA的治疗，目前的证据支持甲氨蝶呤12~24个月疗程治疗在诱导及后续维持缓解方面最有效；在甲氨蝶呤治疗失败的患者中，应用其他免疫抑制剂，如霉酚酸酯、环孢素、环磷酰胺及抗疟药的病例报告显示也有一定的疗效。但已经出现的萎缩，单用药物治疗，往往不可逆转。由于外观的异常，PHA患者面临特殊的心理社会压力，常需在病情稳定后行外科手术治疗，以促进面部结构恢复或接近正常，最常用的方法是自体脂肪游离移植术。
目前，PHA的发病机制仍未完全阐明，更多的研究倾向于其自身免疫发病机制；该病例提示我们需注意SS、PHA之间的联系，以及不除外结核感染因素参与发病的可能性。总之，具体SS与PHA或结缔组织病与PHA之间的关系及发病机制，以及与感染等因素的联系，需要我们进一步研究总结，从而更好地指导临床诊治。
作者：中华风湿病学杂志来源：神经科病例撷英拾粹
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