目前，吗替麦考酚酯（MMF）作为免疫抑制剂在风湿免疫疾病的治疗中取得了不错的疗效，但在临床应用中仍面临着不少问题。并且，吗替麦考酚酯在国内外的应用中也存在着一些差异。因此，医院风湿科的李玲副主任医师就吗替麦考酚酯在风湿免疫领域中出现的应用问题进行解答。
1.在风湿免疫领域，哪些疾病可选择吗替麦考酚酯治疗？
目前公认的，可选择吗替麦考酚酯治疗的风湿免疫疾病有两类，一类是狼疮性肾炎；另一类是间质性肺病（尤其是结缔组织病相关间质性肺病，CTD-ILD）。对于这两类疾病，已经形成了完善的指南和明确的诊疗流程，推荐使用吗替麦考酚酯治疗。
临床上还有一些结缔组织病，也常用到吗替麦考酚酯治疗，例如干燥综合征、硬皮病、系统性血管炎（包括大、中、小血管炎）、皮炎以及其他弥漫性结缔组织病或混合性结缔组织病。这类治疗没有相关指南指导，属于经验性用药，多数都是用于脏器损害的患者。若患者的病情达到了一定程度或标准，医生可根据具体情况选择该种治疗，无固定模式。
2.吗替麦考酚酯的不良反应该如何监测与控制？
这类口服药，属于传统的免疫抑制剂，跟其他免疫抑制剂没有太多的不同之处，个别患者会出现胃肠道反应、脱发等副作用；但是这些都不是特别严重，不需要有特殊的顾虑。只要根据个人体质和病情等具体情况进行免疫抑制剂用药的常规监测即可，如定期复查血常规、肝肾功能等。
3.基层医生该如何把控剂量，以免增加感染风险？
对于中国患者，吗替麦考酚酯用量一般不超过1.5g/天。在病情活动期，常规剂量为0.75gbid，除非患者体积较大或病情较重，可加量至2g/天。国外指南的推荐剂量为2~3g/天，但对于中国患者来说，该剂量副作用较多，应用得较少。0.75gbid为个人认为的最佳剂量，但在稳定期，可以酌情减量。如狼疮性肾炎患者，若蛋白尿已消失、病情已恢复且稳定，可以减量至0.5gbid，即1g/天。
医院，也常见到0.25gqd的使用剂量。这属于医生自行调整剂量，不推荐应用，可能会导致药效减弱。根据患者情况，一般还是推荐0.75gbid治疗至稳定后减量至0.5gbid。尤其是狼疮性肾炎患者，不建议减量至0.5gbid以下，以免导致复发。因此，在减量时应严密监测患者的病情。
部分患者由于病情好转或者经济负担会自行减量，这种情况下，复发率较高。医生需教育并督促患者不可自行减量。
4.对于CTD-ILD患者，目前国内的治疗水平和状态如何？
间质性肺病和狼疮性肾炎的治疗有许多相似之处，环磷酰胺和吗替麦考酚酯作为主要用药已成为专家共识。有研究比较了这两个药物在CTD-ILD患者中的疗效，结果显示，二者疗效相当，但吗替麦考酚酯的不良反应发生率及感染风险稍高，主要是因为研究中使用了1gbid的高剂量吗替麦考酚酯。但实际上，许多研究并不是足够严谨、可靠或科学的，都具有一定的局限性，例如入组标准、管理过程都并非符合真实世界的情况，研究结果仍需因人而异，不能绝对化。
5.目前国内CTD-ILD的发病情况如何？
现有的相关文献报道差异较大，CTD-ILD发病率变化在百分之几至百分之几十之间，取决于研究方法和研究人群。医院的发病率较高，医院的这类患者则较少。并且，考虑到地域的影响，发病率无法均一化。就本院门诊来看，每个月可诊断几十例CTD-ILD。然而部分无症状的或早期间质性肺病患者，容易被忽略，可通过普查提高检出率。
就目前来看，CTD-ILD是一个值得