CTA主动脉三维重建
明确夹层开口位置“在急诊科会诊时，我们通过患者描述的情况和疼痛的性质，感觉挺像主动脉夹层，就立即安排患者做了主动脉的CTA，也就是主动脉的三维重建。”医院心血管外科副主任医师王俊杰解释说，主动脉夹层的疼痛比较有特点，像撕裂或者刀割一般，非常剧烈，一般人忍受不了，也比较好辨识，而CT影像结果也证明了这一点：主动脉夹层StanfordB型——在患者降主动脉起始部的小弯侧，有一个主动脉夹层的破口，降主动脉腔内的血液沿着这个破口进入血管壁中膜和外膜之间，形成一个夹层（假腔），并一直向下撕裂，一直到胸主动脉、腹主动脉、髂动脉，直到双侧的股动脉……“夹层形成后，血管壁就比较薄了，易导致血管突然破裂、死亡。”王俊杰说，王大娘的主动脉夹层虽然只累及到胸主动脉、腹主动脉、骼动脉和股总动脉，情况也非常危险，需要及时手术，否则假腔继续扩大，会把血管（真腔）压扁，供血受到影响，出现脏器的多功能衰竭；如果假腔继续进展，血管破裂，大量血液会进入胸腹腔；假腔也有可能逆行向上撕裂，累及主动脉弓、升主动脉、主动脉瓣，会导致头部血供不足、冠状动脉缺血急性心梗，甚至血管破裂后出现心包填塞……不论哪种情况，都会导致死亡。小科普：主动脉夹层发病原因：血管壁是由紧贴在一起的血管内膜、中膜和外膜3层组成的，一般情况下这三层紧紧贴在一起，不会被撕开。但是如果高血压患者长期血压控制不好，动脉粥样硬化，可使主动脉壁长期处于应急状态，血管壁的弹力纤维发生变性或者坏死，主动脉内膜、中膜出现破口，血液流进来后会在外膜和中膜间形成一个夹层，并沿主动脉的长轴方向，向上、向下扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。“由于高血压动脉粥样硬化导致的主动脉夹层占70%～80%，此外，还有马方综合征、Ehlers-Danlos综合征等结缔组织病，一些先天性疾病以及外伤导致的主动脉夹层。”王俊杰说。
分型：DeBakey分型01Debakey分型：主动脉夹层根据破口的位置及夹层累及的范围分为三型：I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。II型：破口位置与I型相同，夹层仅限于升主动脉。III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2～5厘米，向远端累及至髂动脉。Stanford分型：主动脉夹层根据手术的需要分为A、B两型：A型：破口位于升主动脉，适合急诊外科手术。B型：夹层病变局限于胸降主动脉、腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。主动脉夹层是一种死亡率非常高的疾病。主动脉是身体的主干血管，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当、及时的治疗，破裂的几率非常大，死亡率也非常高。如果得不到及时有效的治疗，1周内的死亡率高达50%，2周内为75%，3个月至1年间，90%的患者会死亡。及时手术治疗，微创介入解决问题王大娘的主动脉夹层属于StanfordB型，按Debakey分型属III型，暂时只累及到胸、腹主动脉以及髂动脉和股动脉，可以先进行内科治疗，但最终还是要通过手术或者腔内的治疗（主动脉覆膜支架腔内隔绝术）解决问题，越早手术，风险越小。“我们及时和患者家属沟通了情况，患者是农民家庭，经济条件较差，考虑到费用方面的原因，他们暂时没考虑手术。”王俊杰介绍说，由于患者暂时不同意手术，他们只能在充分交代风险后采用进行镇痛、控制血压、降低心率、补充血容量等内科治疗。“我们首先要保持患者的绝对卧床，其次我们给他用了吗啡、杜冷丁等强效止疼药，血压还要控制在毫米汞柱以下，心率降到70次/分钟甚至更低水平，只有保持血压偏低，才能减缓夹层的快速进展。”王俊杰说。内科治疗终究不能真正解决问题。经过一段时间的考虑和内科治疗后，患者家属决定手术。在导管室手术5月11日中午，心胸外科韩波、王俊杰在导管室为王大娘实施了局麻的主动脉覆膜支架腔内隔绝术。“这种覆膜支架外包一层膜，类似于布一样，支架释放后展开的‘布’就把血管内膜的破口挡住了，血液就能会再流进夹层里了，而夹层（假腔）里的血从其他出口流出，夹层就会消失。”王俊杰解释说，这是一种介入微创技术，王大娘的StanfordB型主动脉夹层正好适用，如果夹层进一步进展，可能就需要外科开胸手术解决了。造影显示：术后夹层消失
手术分上下两路进行。术中，韩波团队先从王大娘的左臂桡动脉穿刺，经过肱动脉、腋动脉、左锁骨下动脉进入到升主动脉，通过造影精确定位主动脉夹层破口的位置及真假腔关系，逆撕程度，与CT诊断一致，在主动脉弓小弯侧、降主动脉起始处位置。再从左腿的股动脉穿刺，进入真腔沿着股总动脉、髂动脉、腹主动脉、胸主动脉，将支架精确地送入主动脉夹层破口处，释放支架、封住破口。支架成功释放后，造影显示主动脉夹层的假腔消失。2小时成功完成手术。管理血压很重要据了解，王大娘就诊时收缩压高达毫米汞柱，“患者平时的血压也很高，收缩压在毫米汞柱左右，农村人意识淡薄，认为高血压只要不难受就没事儿，久而久之就会给身体带来极大的伤害。”王俊杰解释说，高血压动脉粥样硬化会使血管内膜脂质沉积，内膜不光滑甚至出现“溃疡”，中膜弹力纤维有减少、甚至消失，血压太高后就有可能在血液的冲击下将血管的内膜、中膜撕开，血液流进去，形成夹层。临床上70~80%的主动脉夹层都是由于高血压和动脉粥样硬化导致的。近年来主动脉夹层的发病率有升高趋势，该病病情凶险，死亡率高，患者不宜来回搬动及远距离就诊，尤其在疫情期医院就诊。医院心胸血管外科开展该项诊疗技术可以让患者在最短的时间内及时得到有效治疗，大大降低了死亡风险，为包头市该病患者带来了福音。（记者：沈建梅）
（责任编辑：刘英瑛）
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