这两年起，即将从住院医师规范化培训结业的医生，都要在“医学电子书包”APP上进行《年度业务水平测试》。据说成绩低者不允许参加结业出站考。本文作者根据刚参加的模拟考试回忆了如下重点易混淆考点进行整理。
考试有道题目，其中有30余道不定项选择题，这30多题题目本身不算难，但由于猜不中出题人的脑回路，想完全做对难度相当大。考试中有10余道卫生法规、医学伦理题目。有时间的同学可参考公共科目的《综合知识》中相应章节复习。
呼吸系统疾病
1.不同病原体肺炎特点：
肺炎球菌肺炎：铁锈色痰
葡萄球菌肺炎：*血症状明显，早期空洞脓胸、可见液气腔
克雷伯菌肺炎：砖红胶冻痰，肺小叶实变
铜绿假单胞菌肺炎：蓝绿色痰
*团菌肺炎：高热、肌痛、相对缓脉
2.肺结核特点：
低热，盗汗，肺上叶浸润
心血管系统疾病
1.电复律指征：室扑/室颤、伴休克的快心率心律失常
2.房室传导阻滞：
I度：PR间期延长
II度I型：PR间期越来越长，直到QRS波脱漏
II度II型：PR间期恒定，等比例脱漏QRS波
III度：P波与QRS波无关联，若心房心室一起搏动可闻及大炮音
3.风湿性/先天性心脏病杂音（必考，题目多）
二尖瓣狭窄：舒张期隆隆样，心尖区
二尖瓣关闭不全：收缩期吹风样，心尖区
主动脉瓣狭窄：收缩期喷射性，主1区
主动脉瓣关闭不全：舒张期叹气样/哈气样，主1区
三尖瓣狭窄：舒张期隆隆样，三尖瓣区
三尖瓣关闭不全：收缩期吹风样，三尖瓣区
肺动脉瓣狭窄：收缩期喷射样，肺动脉瓣区
肺动脉瓣关闭不全：舒张期叹气样，肺动脉瓣区
房间隔缺损：收缩期吹风样，肺动脉瓣区
室间隔缺损：收缩期吹风样，主2区
动脉导管未闭：连续性机器样，肺动脉瓣区
法洛四联症：收缩期喷射样，肺动脉瓣区
4.杂音位置：
心尖区：胸骨左缘第5肋间
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第2听诊区：胸骨左缘第3肋间
三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4肋间
5.风湿性/先天性心脏病房室变化：
二尖瓣狭窄：左心房→右心室
二尖瓣关闭不全：左心室→左心房→右心室
主动脉瓣狭窄：左心室→左心房→右心室
主动脉瓣关闭不全：左心室
三尖瓣狭窄：右心房
三尖瓣关闭不全：右心室→右心房
肺动脉瓣狭窄：右心室
肺动脉瓣关闭不全：右心室
房间隔缺损：右心房、右心室
室间隔缺损：左心室→右心室
动脉导管未闭：左心室→右心室
法洛四联症：右心室
6.心梗的治疗：
伴心衰/休克首选纤溶，抗凝+抗血小板
7.肥厚性梗阻型心肌病：
心室壁增厚（心腔减小，心脏不大）
病理生理：左室流出道梗阻（乏力、晕厥），舒张功能异常（舒张期心衰），心肌缺血（心绞痛）
心电图：左室肥厚（QRS波高尖、T波深倒置），下壁和V4-V6导联深而不宽的异常Q波
治疗：抗心绞痛（βRB、CCB）、抗心律失常、抗舒张期心衰，避免使用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物（如洋地*、硝酸类制剂、利尿剂）
8.心脏压塞特点：
周围血管征是奇脉
消化系统疾病
1.消化性溃疡疼痛特点：
胃溃疡：餐后痛；十二指肠溃疡：餐前痛，进食可缓解
2.肠结核特点：
回盲部多见（右下腹或脐周），PPD试验强阳性，病理干酪样肉芽肿
3.克罗恩病特点：
跳跃性病变（病变中可见正常黏膜，非连续性或节段性病变），纵行溃疡，伴周围黏膜鹅卵石样改变，非干酪样肉芽肿
治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素（急性）、免疫抑制剂（维持，起效慢）
4.肝性脑病分期：
Ⅰ期（前驱期）：轻度的性格改变和行为异常，不能完成简单的计算和智力构图，可有扑翼样震颤；脑电图多数正常
Ⅱ期（昏迷前期）：以意识错乱、嗜睡障碍、行为异常为主；肝臭，嗜睡或昼睡夜醒；精神病症状（幻觉、恐惧、躁狂）；扑翼样震颤，神经体征（病理征、肌张力高）；脑电图有特征性异常
Ⅲ期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，可唤醒；扑翼样震颤，神经体征（病理征、肌张力高）；脑电图有特征性异常
Ⅳ期（昏迷期）：浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，腱反射、肌张力仍亢进；扑翼样震颤无法引出；深昏迷时各种反射消失、肌张力降低，瞳孔散大
轻微／亚临床：无临床表现，仅检查可见异常（特殊智力定量检查、诱发电位、脑电地形图等）
泌尿系统疾病
1.原发肾小球疾病的临床分型与病理分型：
临床分型：
①急性肾小球肾炎AGN
②快速进展性肾小球肾炎RPGN
③慢性肾小球肾炎CGN
④肾病综合症NS
⑤无症状性血尿和（或）蛋白尿
病理分型：
①肾小球轻微病变：包括肾小球微小病变
②局灶性节段性肾小球病变：
③弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病、硬化性肾小球肾炎、增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、致密沉积物性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎）
④未分类的肾小球肾炎
真题：原发性肾小球肾炎的病理分型不包括哪个？不选轻微病变、局灶性节段性、弥漫性、未分类这4个一级分型。
2.肾病综合征临床表现：
大量蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血症、水肿、高脂血症
3.肾病综合征并发症：
感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质和脂质代谢紊乱
4.尿路感染特点：
最常见为革兰阴性菌（大肠杆菌）、逆行感染。
上尿路感染：发热寒战，*血症，明显腰痛，输尿管点和肋脊点压痛、肾区叩击痛
下尿路感染：膀胱刺激征明显
膀胱炎：耻骨联合压痛
慢性肾盂肾炎：静脉肾孟造影可见肾孟肾盏变形、缩窄
5.慢性肾脏病诊断标准：
病程大于3个月，肾脏损伤（肾脏结构或功能异常，如血尿、蛋白尿）或肾小球滤过率GFR＜60
6.狼疮性肾炎分型：
I型：微小病变性
II型：系膜增生性
III型：局灶性
IV型：弥漫性
V型：膜性
VI型：硬化性
7.糖尿病肾病特点：
分期/诊断首选：尿白蛋白:肌酐
治疗：控制血糖、ACEI/ARB（降血压、降蛋白尿）、优质低蛋白及低盐饮食，肾衰竭期透析
8.肾小管酸中*各型特点：
I型：远端小管泌氢障碍，醛固酮增多，代酸、高氯、碱尿、低钾、多尿、高钙、低磷、高尿钙（肾结石）
II型：远端小管重吸收碳酸氢根障碍，类似I型，但肾结石不常见
III型：混合I型、II型，酸中*重
IV型：原发性醛固酮缺乏，泌钾、泌氢障碍，代酸、高氯、酸尿（但总排酸量少）、高钾、低肾素
血液系统疾病
1.小细胞低色素贫血的鉴别：（必考）
三种：缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血
缺铁性贫血：血片见红细胞大小不一，中心淡染，网织红细胞正常或轻度增多
地中海贫血：珠蛋白代谢异常，脾大，血片见靶形红细胞（中心部位颜色深），血红蛋白电泳出现异常血红蛋白带，铁代谢正常
铁粒幼细胞贫血：铁失利用（血清铁、铁蛋白增高），骨髓片铁粒幼细胞增多，有特征性环形铁粒幼细胞
真题：图片，血涂片红细胞大小不一，中心淡染，选缺铁性贫血
2.缺铁性贫血特点：（必考）
血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低（铁蛋白最敏感、最先降低），总铁结合力增高或正常，原卟啉升高
治疗：铁剂、维生素C（多选题），若有效则网织红细胞最先升高
3.小细胞低色素贫血的诊断：（记忆数字）
MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜31%
MCV、MCH反映细胞大小，MCHC反映色素浓度高低
4.溶血性贫血特点：
红细胞破坏增多：血游离胆红素增多、尿胆原增多、尿胆红素阴性、尿血红蛋白阳性等
红细胞生成代偿性增生：网织红细胞明显增多、红系造血增生
5.霍奇金淋巴瘤分期：
I期：病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局部受累(ⅠE)
II期：病变累及膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及同侧一个以上淋巴区(ⅡE)
III期：膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)
IV期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，可淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期
各期无全身症状为A组，有全身症状为B组。全身症状包括发热（38℃以上，连续3天以上，且无感染原因）、体重减轻（6个月内体重减轻10%以上）、盗汗（即入睡后出汗）
6.急性白血病细胞化学分型：（必考）
急淋：糖原反应PAS强阳性（成块或颗粒状）
急粒：过氧化物酶POX可强阳性，碱性磷酸酶AKP/NAP减少
急单：非特异性酯酶NSE能被NaF抑制
真题：疑白血病，分型首选细胞化学检查（不选染色体检查）
7.急性早幼粒细胞白血病特点：
血片和骨髓片见大量早幼粒细胞
治疗：诱导缓解（全反式维A酸）+维持治疗（化疗、全反式维A酸、砷剂交替维持），维持治疗高危组首选异体干细胞移植，低危组首选化疗，中危组均可
8.特发性血小板减少性紫癜ITP特点：
无脾大，血小板减少而巨核细胞增多（成熟障碍），抗血小板抗体阳性
内分泌系统疾病
1.口服降糖药机制：（新型降糖药不考）
促泌剂：磺脲类（格列XX）、格列奈类（X格列奈）
增敏剂：双胍类（XX双胍）、噻唑烷二酮类（X格列酮）
餐后血糖抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）
2.糖尿病昏迷鉴别：
酮症酸中*昏迷：起病慢，糖尿病加重症状，血糖16.7-33.1mmol/L，血酮、尿糖、尿酮阳性，酸中*，血钠下降
糖尿病高渗昏迷：起病慢，精神神经症状，血糖33.1mmol/L，尿糖阳性，血酮、尿酮阴性，无酸中*，血钠明显升高（血液浓缩）
低血糖昏迷：起病急，交感兴奋症状，血糖2.5mmol/L，血酮、尿糖、尿酮阴性，无酸中*
乳酸酸中*昏迷：起病较急，双胍类服用史，血糖正常，血酮、尿糖、尿酮阴性，酸中*，乳酸升高，血钠升高
3.甲状腺肿及甲状腺结节分类：（必考）
甲状腺肿分为弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿
弥漫性甲状腺肿分为*性（Graves病，甲亢）、非*性（单纯性甲状腺肿，甲状腺功能正常）
结节性甲状腺肿分为*性（热结节，甲亢）、非*性（凉结节、温结节）
4.甲状腺摄碘率：
正常值：2小时10%-30%，4小时15%-40%，24小时25%-60%
Graves病甲亢：同时段摄碘率高，吸收高峰前移
结节性甲状腺肿、*性甲状腺腺瘤：见热结节，结节外摄碘率低
亚甲炎伴甲亢：摄碘率低
碘甲亢：摄碘率低
5.甲亢危象特点：
临床表现：甲亢加重，超高热，心率快
治疗：首选丙硫氧嘧啶，还应使用复方碘液、βRB、糖皮质激素
（另，妊娠期也首选丙硫氧嘧啶）
6.痛风的治疗：
急性期止痛：秋水仙碱、糖皮质激素、NSAIDS
抑制尿酸合成：别嘌呤醇、非布司他
促进尿酸排泄：丙磺舒、苯溴马隆
风湿性疾病
1.抗核抗体谱特点：
抗核抗体（ANA）：最敏感
抗dsDNA：SLE特异性高，活动性指标
抗ssDNA：SLE但非特异性
抗组蛋白：药物性狼疮
抗Sm：SLE最特异
抗U1RNP：混合性结缔组织病（MCTD）最敏感，SLE
抗SSA：干燥综合征（SS），SLE
抗SSB：干燥综合征（SS），SLE
抗Scl-70：系统性硬化最特异
抗着丝点：局限型系统性硬化最特异
抗Jo-1：皮肌炎PM/多发性肌炎DM最特异
2.其他风湿标志物特点：
类风湿因子：本质是IgM，不特异，正常人也可阳性
疾病活动性指标：血沉ESR、CRP、SAA、补体、抗dsDNA（SLE）、尿蛋白（SLE）、类风湿结节（RA）
疾病非活动性指标：抗核抗体
ANCA：c-ANCA（胞浆型）、p-ANCA（核周型）
c-ANCA：韦格纳肉芽肿高度特异（98%），定量标志物对应蛋白水解酶3（PR3）
p-ANCA：特异性差，急进性肾炎、显微镜下多血管炎、Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）、IBD、自免性肝病均可阳性，定量标志物对应髓过氧化物酶（MPO）
HLA-B27：强直性脊柱炎阳性率最高（90%），提示中轴关节受累
SLE精神症状：抗核糖体P蛋白抗体、抗神经元抗体
3.风湿性疾病皮疹特点：
系统性红斑狼疮：面颊部蝶形红斑
皮肌炎：向阳性皮疹（眶周淡紫红色水肿性红斑）、Gottron征
干燥综合征：针刺样反应
银屑病：附有鳞屑、边界清楚的红斑疹，指甲顶针样凹陷
硬皮病：皮肤绷紧变硬
过敏性紫癜：高出皮面的可触性紫癜
4.类风湿性关节炎特点：
主要累及近端指间关节、掌指关节、腕关节
晨起重，活动后减轻
类风湿因子（正常值≤14IU/ml）、抗瓜氨酸化蛋白抗体阳性
治疗：非活动期（仅关节症状）NSAIDS，活动期NSAIDS+免疫抑制剂（MTX首选）。激素不能阻止病情进展，停药反而致病情反复、加速关节破坏，有严格的适应证（伴关节外表现的重症、过渡、免疫抑制剂无效、局部用）
5.类风湿性关节炎X线分期：
I期：正常，或仅骨质疏松
II期：关节面下轻度骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄
III期：关节面下明显骨质侵袭和破坏（如囊性变），关节间隙明显狭窄，关节呈半脱位畸形，广泛肌萎缩，关节外软组织病损
IV期：合并关节纤维性或骨性强直
6.骨关节炎特点：
老年女性多见，主要累及远端指间关节、下肢负重大关节（膝关节、髋关节）
活动加重，休息减轻；可有晨僵X线见关节退变、磨损；风湿指标皆阴性
软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖），止痛用NSAIDS
7.系统性红斑狼疮特点：
诊断指标/分类标准：
1）颊部红斑；2）盘状红斑
3）光过敏：引起皮疹
4）口腔溃疡：无痛性口腔或鼻咽溃疡
5）关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个以上外周关节，有压痛、肿胀或积液
6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎
7）肾脏病变：蛋白尿（0.5g/24h）
8）神经病变：癫痫发作或精神病
9）血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或血小板减少，或淋巴细胞减少
10）免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性
11）抗核抗体：滴度异常
治疗：非活动期用NSAIDS，活动期/累及其他系统用糖皮质激素，肾脏可用CTX阻止病情进展（肾衰竭应血透），皮疹、光过敏用抗疟药（氯喹、羟氯喹），狼疮危象用大剂量激素冲击
传染性性疾病
脑膜炎的鉴别：正常值：脑脊液压力70-cmH2O，蛋白0.15-0.45g/L，葡萄糖2.8-4.2mmol/L，氯-mmol/L
化脓性脑膜炎：肺炎球菌、流感杆菌等，起病急，高热寒战，脑膜刺激征阳性；脑脊液混浊，压力高，中性粒细胞高，蛋白高1.0g/L，葡萄糖低0.84mmol/L，低氯，涂片可见病原菌
流性性脑膜炎：脑膜炎球菌，冬春常见，高热寒战，脑膜刺激征阳性；脑脊液混浊，压力高，中性粒细胞高，蛋白1.2g/L，葡萄糖低，低氯，涂片可见阴性球菌
结核性脑膜炎：结核分枝杆菌，脑膜刺激征阳性；脑脊液毛玻璃状、形成薄膜，压力轻度升高，淋巴细胞高，蛋白高1.0g/L，葡萄糖低1.68mmol/L，低氯，抗酸染色见分枝杆菌
隐球菌脑膜炎：隐球菌（真菌），起病缓慢，脑膜刺激征阳性；脑脊液清或混浊，压力高，淋巴细胞高，蛋白高1.0g/L，葡萄糖低，低氯，墨汁染色阳性
乙脑：乙脑病*、蚊子叮咬，夏季常见，起病急，脑膜刺激征阳性；脑脊液清或混浊，压力高，白细胞不高，蛋白高但1.2g/L，葡萄糖、氯正常
专辑1：如何快速生成出院小结中的出院带药、主要化验结果和入院记录中的门诊化验结果（医院）
专辑2：中山内科基地年度考及出科考秘笈
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