转自：健康俏管家
白立芳
佛山市妇幼保健院外科副主任医师
佛山市医学会结直肠肛门外科分会副主任委员
佛山市中西医结合肛肠外科分会副主任委员
广东省临床医学会胆胰外科常委佛山市医学会
疝腹壁外科分会副主任委员
妊娠女性痔疮等肛肠疾病
预防、治疗和随诊
怀过孕的女性朋友可能已经体会过怀孕期间患痔疮的痛苦，还没有怀孕的、或者准备怀孕的女性朋友应该也已经听说过怀孕容易得痔疮的说法。那么今天就给大家讲讲，怀孕期间为什么容易出现痔疮，以及出现痔疮时该怎么处理。......
一、什么是痔及其病因
肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，包括内痔、外痔、混合痔。痔的病因仍不是很清楚，可能与多种因素相关，目前主要有肛垫下移和静脉曲张两种学说，随着现代医学的发展，最为广泛接受的理论是肛垫下移学说；但对于女性病人妊娠期发病，我们认为肛周静脉曲张为主要原因。
内痔分度：
Ⅰ出血、无脱出
Ⅱ做蹲位排便动作可脱出，自行回纳
Ⅲ做蹲位排便动作可脱出，需用手还纳
Ⅳ长期脱出不能还纳
便血常见的疾病：
虽然痔是便血最常见的病因，但其它一些疾病，例如结直肠肿瘤、炎性肠病、结肠炎、憩室病、血管增生等，也会导致出血9。尽管大多数便血病人没有结直肠肿瘤，但结直肠肿瘤患者直肠出血被误诊为痔是比较常见
二、女性好发痔疮的原因
1.女性子宫后倾使盆脏器受压迫和血流受阻的机会增多，影响直肠末端及肛门的血液淋巴回流，可造成肛垫下移和血管迂曲扩张；直肠受到压迫，使粪便通过受阻，排便不畅，以致便秘最终诱发痔疮。
2.妊娠期激素改变，使肛垫（黏膜、血管、结缔组织、部分平滑肌）增生肥大，使盆腔血管、直肠及肛周血管扩张而使痔加重，同时子宫逐渐增大，使腹压增高，下腔静脉受压加重，尤其在胎位不正时，压迫更为明显，使直肠下端、肛管的静脉回流受阻，导致痔静脉丛淤血扩张。
3.孕妇活动量减少，胃肠蠕动减慢，可使粪便在肠腔内停留时间延长，导致便秘，排便的困难又可加剧痔疮的发作；妊娠后膀胱容量减小，常伴尿频，频繁上厕所，增加腹腔压亦可加剧痔疮。
4.分娩时，会阴部怒挣，加重痔静脉的回流障碍，使痔块脱出，不能回纳，疼痛明显，甚至血栓形成，引起局部血液、淋巴回流障碍，组织间隙水肿张力增高，刺激肛门括约肌引起痉挛,进一步造成痔静脉和淋巴回流急性障碍,痔动脉压高于痔静脉,导致大量微血管血栓形成和间质高度水肿而引起炎症细胞渗出,痔核发生嵌顿肿胀,进一步加剧括约肌痉挛,引起痔核血循中断进一步绞窄,痔皮肤或粘膜组织缺血而糜烂甚至溃疡坏死或继发感染。
影响产后身体恢复，通常产后痔疾恶化的母亲，多数在怀孕前即已有痔，故女性在怀孕前后，最好接受肛肠外科的检查诊断。
三、得了痔疮有哪些表现
便血:无痛性出血，试纸血迹、滴血、喷血，肛门肿块间歇性或持续的排便脱出。肛周肿块脱出、疼痛、异物感、肛周潮湿及肛门瘙痒不适。
四、妊娠期常见肛肠疾病有哪些
内痔并出血、血栓外痔、混合痔并出血、肛裂并出血、肛裂并肛乳头瘤、肛周脓肿、肛瘘、直肠癌、便秘便潴留、肛周湿疹
五、妊娠晚期混合痔出血+重度贫血
女，31岁，停经33周，我院确诊为宫内妊娠，规则产检。半年前便后出现肛门肿物，无疼痛，伴便血，色鲜红，每次排便时有喷射状便血，便后能自行止血，偶有肛周瘙痒，无腹痛、恶心、呕吐等不适。医院治疗后症状缓解，但有反复。年8月14日出现胸闷，自觉气喘，呼吸困哪，有恶心，剑突下隐痛，伴返酸，无头晕。化验HB：77g/L我院内科就诊，诊断“失血性贫血、痔疮并出血、晚期妊娠”门诊治疗不见改善，8月16日感症状加重以“混合痔并出血、晚期妊娠”收住我科。
辅助检查：血常规（本院，-8-14）：血红蛋白77g/L、-8-16：血红蛋白67g/L。
完善各项检查，术前输血4个单位，血Hb:82，于年8月18日硬膜外麻下行吻合器痔上粘膜环切术，术后给予抗炎、硫酸镁保胎等治疗，输血2单位。术后5天出院。术后7天复诊结果提示血红蛋白g/L，产检正常，术后10天复诊结果提示血红蛋白g/L，每天排便2次，无血便，.10.5顺产一健康男孩
六、血栓性外痔的特色治疗
是痔外静脉丛的一种血栓性炎性反应，以静脉血栓的形成为主要特征，血栓可以发生在外痔部位，也可以发生在内痔部位或内外痔的相连部位。
目前保守疗法众多，中医肛肠有内治、熏洗、外用硝苯地平软膏、外敷、针刀、激光等；西医方法：保守治疗如，如饮食调节、大便软化剂、口服和局部用止痛剂、以及坐浴等。手术治疗：血栓剥离术、血栓性外痔切除术、吻合器痔固定术等。目前国内对发病机制、分类及治疗方面,认识过于简单,值得进一步深人探讨；国外对血栓性外痔的研究很少，而提供高级别证据的研究更少，ASCRS指南手术要优于非手术治疗。我们对痔静脉血栓造成局部血液、淋巴回流障碍，组织间隙水肿张力增高，刺激肛门括约肌引起痉挛,痔静脉和淋巴回流急性障碍,痔动脉压高于痔静脉,导致大量微血管血栓形成和间质高度水肿而引起炎症细胞渗出,痔核发生嵌顿肿胀,进一步加剧括约肌痉挛,引起痔核血循中断进一步绞窄,痔皮肤或粘膜组织缺血而糜烂甚至溃疡坏死或继发感染。
患者突然感觉肛门疼痛，并肛缘出现肿块，行走不便，48小时以内,疼痛剧烈，严重坐卧不安。虽然本病治疗手段多，但没有一种保守疗法从根本上消除血栓这个真正的病因，改变疾病的发展进程；手术去除了病因，缓解症状，但带来新的损害，伤口愈合时间更长。
我们首创血栓自溶和管腔再通疗法，打断疾病发展的恶性循（肿胀疼痛刺激肛门起内括约肌痉挛-痔静脉和淋巴环流急性障碍-再肿胀疼痛),减少进一步的损伤，避免发展为嵌顿痔带来更多损害，疼痛快速改善，水肿消退明显，痔块明显退缩，疗效满意。
七、环状血栓性外痔非手术治疗
（血栓自溶和管腔再通疗法）
八、妊娠痔的预防
1.少食或者不食辛辣刺激性食物，要吃新鲜蔬菜、水果等含植物纤维素丰富的食物，养成每天定时排便的习惯，每日早晨空腹时喝一杯凉开水。
2.常做肛门操：肛门操通俗易懂，便于操作。吸气时，紧缩肛门，内吸上提，呼气时放松。紧缩和放松肛门每回做30次，每日2次。促进肛周血液循环，从而预防肛周疾病发生。
3.妊娠期会阴肛门汗腺、皮脂腺分泌旺盛，保持局部清洁卫生：便后及时清洗肛周局部，每天肛周温水清洁坐浴，改善肛周血液循环，防止局部感染。
4.备孕前肛肠科体检，妊娠后出现便血、疼痛、肿胀、肿块立即就诊妊娠外科，及时把小问题消灭在萌芽状态。
九、直肠癌高危因素有哪些
1.有癌肿的家族史，也有不少消化道肿瘤，由于正常细胞的基因发生改变，患癌病人体内由遗传得到一种易感性，加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，就会发展成为癌。细胞遗传基因突变，变为具有遗传特性的恶性细胞表现为癌肿的家族史。这种直肠癌的病因较为常见。
2.高脂肪、高蛋白及低纤维素的饮食习惯被认为与直肠癌发生有关
3.瘤性息肉可癌变，腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高，绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性发性腺瘤，被视为癌前病变，一般在30岁以后发病，但也有在20岁以前发生癌变者。溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏，溃疡修复增生、肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。
4.积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。
十、如何预防结、直肠癌
结、直肠癌的预防主要是尽量减少致癌因素，对高危人群应定期普查，争取早检早治。
1、流行病学调查发现；长期高脂肪、高蛋白低纤维素饮食大肠癌发病率增高。改善饮食结构，食谱多样化，多食含各种维生素的新鲜水果、蔬菜，保持大便通。
2、癌症家族综合征的人体错配修复基因缺陷、家族性肠息肉病等高危癌前病变，做好定期体检、及时治疗。
3、积极治疗可能的癌前病变，如痔疮、肛瘘、炎性肠病、大肠息肉等。
4、经常观察自己的大便，注意有无排便习惯及大便性状的改变。如长期排烂便、便血、脓液便、泔水样以突然的便秘等，医院检查。
5、医院开展的肿瘤普查工作，检查粪便中的脱落细胞、大便潜血检查、癌胚抗原（CEA）水平检测。
6、肛肠外科或普外科医生的直肠指检、电子结肠镜检查或气钡双重造影检查，年龄大于40岁以上每1-2年行胃镜结肠镜体检，及时发现处理肠炎、溃疡、肠息肉等，使疾病得到早发现、早治疗。
十一、妊娠期的肛肠用药
痔的药物治疗有多种不同的治疗选择，期望以最小的伤害、最大程度缓解症状。口服静脉张力剂是一类用于治疗急、慢性痔病的药物，尽管作用机制还不是很清楚，但认为与加强血管壁、增加静脉张力和淋巴回流、以及维持正常的毛细血管通透性有关。如痔静脉曲张引起的肛门潮湿﹑瘙痒﹑便血﹑疼痛等内外痔的急性发作症状）。
尽管临床常用局部外用油膏，包含麻醉剂、类固醇、润肤剂和/或抗菌剂，但长期使用会引起过敏反应或致敏，而且没有强有力的科学证据支持长期使用
但妊娠期痔用药，应考虑妊娠和痔两方面，妊娠期胎儿周龄不同带来不同的药物风险，只有在获益和风险间找到平衡。但大部分药物不能应用。
十二、痔疮的治疗
大多数Ⅰ度、Ⅱ度和部分Ⅲ度内痔患者，如果药物治疗无效，可进行门诊治疗，例如套扎、硬化剂注射和红外线凝固（IRC）治疗，痔切除术、适用于有症状的外痔或内外痔伴脱垂（Ⅲ-Ⅳ度）患者。开放式或闭合式痔切除术可以应用各种手术设备进行操作，闭合式手术后疼痛轻、伤口愈合快、术后出血风险小[41]，术后并发症、痔复发和感染并发症相似、吻合器痔固定术与痔切除术相比，术后疼痛更轻，恢复更快。多普勒引导/辅助下痔动脉结扎术（HAL）
优点是没有切除组织，疼痛较轻，对于有脱垂症状的患者再结合粘膜固定术
十二、妊娠期痔疮、直肠脱垂、
肛周脓肿能做手术吗？
妊娠期手术主要考虑妊娠和胎儿，要求局部损伤小、全身干扰轻、手术时间段，不影响继续妊娠，对胎儿要选择妊娠中期以后。
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