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中国心律失常防护中心
二尖瓣病变是心脏的结构发生了改变，导致二尖瓣功能出现问题，包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等。严格地说，吃药能够降低心脏负荷，改善心衰的症状，但是没有办法修复瓣膜结构改变带来的损害。很多患者因为多年的风湿性心瓣膜病（下称“风心病”）导致的二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全长期吃药，但是风心病并没有治好。所以患者朋友们应该也能感受到，吃药是不能治好二尖瓣病变的。大多数二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的患者都需要手术治疗。
心脏瓣膜就像一个单向阀门，让血液只能向一个方向流动。血液前进时门要打开，血液想回流的时候门一定要关死，所以对瓣膜功能的要求就是“打得开+关得上”。
当这个阀门（心脏瓣膜）打不开或关不上时，就需要手术治疗了。专业指南中通过一些指标来判断二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积小、合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。
二尖瓣手术，微创好还是开胸好？二尖瓣手术，微创和开胸有什么区别？
二尖瓣微创小切口手术有两种方法，一种是小切口直视手术（医生能直接看到心脏），另一种是小切口胸腔镜手术（包括更先进的机器人手术，医生通过镜头看到心脏）。
就手术方法而言，微创更为先进。微创是全世界心脏外科的发展趋势。医生治愈疾病的同时当然希望创伤越小越好，但更小的切口意味着医生的视野更小，操作也更困难。是否能够进行微创手术不仅要考虑患者的意愿，同时还要根据患者的病情、体格、体型、有无其它合并症来决定能不能微创。
胸腔镜手术和开胸手术的最大区别在于，在胸腔镜下，医生看到的画面不是立体的，下针的位置不好判断，操作空间也更小；而开胸手术能直观地看着心脏进行手术操作。因此，目前国际上更多采用小切口直视下手术，既能实现切口小，又能让医生直观地看到心脏。在美国，小切口直视下的二尖瓣手术通常只需要在胸壁上打三个孔，跟小切口胸腔镜手术在胸壁上打孔的数量十分接近。
目前，医院都在开展微创心脏手术。但是微创手术对手术器械、体外循环技术的要求更高，有别于传统开胸手术。早在年，美国纽约大学医学中心的绝大多数瓣膜手术都已是微创手术，所使用的特殊手术器械非常多，费用也非常高昂。在手术过程中，手术者的经验、技术、所使用的材料和方法对手术结果的影响非常大。医院都没有完备这些设备和器械。在没有先进的技术和设备保障的情况下，要做出跟国外一样好的手术结果，非常困难。
微创手术跟开胸手术相比，哪个效果更好？
对于患者而言，其实体外循环时间的长短和心脏病变修复的满意程度比手术切口的大小更重要。微创手术的前提是不能够牺牲手术效果，否则微创没有任何意义。假如一个能够被修复的二尖瓣病变，因为微创导致医生操作困难，最终不得不替换掉了二尖瓣，那么这种微创得不偿失。
如果我是一位即将接受心脏手术的瓣膜病患者，我关心的首要问题不是切口的大小，而是我的心脏手术效果究竟如何。大家需要记住，第一，千万不要为追求切口小，而“将就”了手术效果；第二，千万不要为切口小而牺牲手术的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心脏手术当中，切口越小，手术时间和体外循环时间可能越长。体外循环时间延长对身体的损伤作用，丝毫不亚于手术切口，有时甚至更大。
一项新技术的开展必然存在学习的过程。在我国，心外科微创手术刚刚起步，还处于学习的初期。在学习初期，新手术与传统手术相比，可能会有一些问题，比如效果差一些，手术并发症多一些，手术时间长一些。但是经过学习之后，手术效果就会改善。目前，我国很多开展医院仍处在学习阶段，没有达到非常成熟的阶段。
开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗？会影响将来正常生活吗？
二尖瓣手术开胸时，医生会纵向锯开胸骨，手术后用钢丝把锯开的胸骨再固定起来。胸骨在全身的骨头当中属于血液循环丰富、愈合能力较强的，所以术后两到三个月，锯开的胸骨就会完全痊愈，它的强度和正常的骨头不会有区别。因此，患者以后的日常生活不会受到任何影响，钢丝也不用取出来，患者可以正常生活。
未婚女性做了开胸手术会影响将来妊娠或者哺乳吗？
二尖瓣手术对女性患者妊娠的最大影响不是开胸手术的疤痕，而是心脏功能。妊娠会增加心脏负荷，但是假如患者手术后心功能恢复正常，那么开胸手术本身对以后的生育没有影响。另一个潜在的影响是抗凝药的使用，更换机械瓣后需要终身使用抗凝药，抗凝药可能对胎儿和生育过程造成影响。
二尖瓣手术如果进行胸骨正中开胸，不会涉及任何乳房组织，对女性患者今后哺乳不会有任何影响。但是如果女性患者进行了侧切口的心脏手术，对于切口位置就有一定要求。如果侧切口位置较高，切到了乳腺组织，就可能影响哺乳功能。尤其是未成年女孩，因为孩子较小，乳腺组织发育尚不完全，手术中看不清乳腺组织究竟在什么地方，就可能损伤这些潜在的乳腺组织，造成以后两侧乳房不对称，甚至影响哺乳。
微创或者小切口手术会失败吗？手术当中会临时变成开胸手术吗？
任何微创或小切口心脏手术都存在术中无法控制的情况，此时就可能改为开胸手术。微创手术中转为开胸手术，过去发生过，今后也一定会再发生，发生的概率因患者的病情、手术者的经验和设备的完善程度有所不同。
二尖瓣置换还是二尖瓣修复，是影响寿命的大事！修复二尖瓣和换掉二尖瓣，对寿命有很大影响
修复二尖瓣还是换掉二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机械瓣，患者的寿命和正常人会有很大的差别，生存期完全不一样。
在50岁的患者中，置换主动脉瓣的患者15年后大约只有80%健在，而同年龄的正常人95%以上仍然健在。50至70岁的患者中，手术15年后，置换主动脉瓣的患者只有40%健在，而正常人群还有60%健在。在75岁以上的患者中，置换主动脉瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，尽管替换主动脉瓣能够延长瓣膜病患者的预期寿命，但是还不能达到正常人的效果，患者越年轻，这种差距越明显。
有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后，患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说，如果您是一位患者，换掉了二尖瓣，十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。
对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。换掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。
所以，无论是医生还是患者，都应该积极地修复二尖瓣，尽量避免换掉二尖瓣。
哪些二尖瓣病变可以修复？
二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。
过去，有一种治疗二尖瓣狭窄的手术方式叫做二尖瓣闭式扩张术，也就是说，医生看不到二尖瓣，用扩张器把狭窄的二尖瓣口撑开后，全凭手指去感受二尖瓣口扩张的效果。如果扩张效果好，患者通常十几、二十年后才需要接受第二次手术。在不能直接看见的情况下，手术就能带给患者这么好的治疗效果，在开胸直视下成功修复二尖瓣，效果肯定会比闭式扩张更好、持续时间更长、再手术率也更低。
修复瓣膜和换掉瓣膜的费用差别大吗？
一个瓣膜成形环大约一万多元，一个人工机械瓣大约一万五到两万元，而最贵的生物瓣大约六万元。所以，使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多，但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。
二尖瓣修复手术中可能出现这种情况，术中上了一个成形环，发现大小不合适，需要取下来换上另一个型号的成形环，这时取下来的成形环不能再次使用，这样可能造成一次二尖瓣修复手术用掉两个成形环，那么这台手术的费用与二尖瓣机械瓣置换术相比就没有价格优势了。另外，二尖瓣修复需要使用经食道超声。对于手术医生来说，二尖瓣修复需要医生有丰富的经验，比换瓣手术要求更高。
医生告诉我风心病手术要同时换掉二尖瓣、主动脉瓣，还要修复三尖瓣。同时给三个瓣膜做了手术，对我的心脏会不会有影响呢？
手术效果的好坏，及对以后的生活影响并不取决于做了几个瓣膜手术，而是由心脏病变得到修复的完善程度决定。若能完全修复病变的瓣膜，手术效果就比较好。
人的心脏上有四组瓣膜，主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣和三尖瓣，风心病中最常受到病变影响的大多是二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣多数情况下因为周围结构的改变造成功能异常，所以只需要修复三尖瓣即可。有的患者换了主动脉瓣和二尖瓣，但没有同期处理三尖瓣反流，假如患者合并房颤、心脏大等问题，术后可能会出现大量的三尖瓣反流，需要再次手术进行三尖瓣修复甚至替换。我个人主张积极处理三尖瓣反流，对于合并房颤、心脏大、术前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都应同期修复三尖瓣，以免术后发生晚期三尖瓣反流，影响患者生活质量。
瓣膜手术之后还会复发瓣膜病吗？
二尖瓣手术后复发瓣膜病的原因有两个。
第一，发生人工瓣膜感染性心内膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易发生感染性心内膜炎，因此，假如患者术后身体其它部位发生感染，细菌可能通过血液循环影响心脏瓣膜，从而导致再次手术。
第二，瓣膜修复后疾病活动仍在继续。接受二尖瓣修复手术的患者中以二尖瓣退行性病变最为常见。患者年轻时瓣膜功能正常，但随着年龄增长，瓣膜老化，出现功能问题，尽管医生修复了“年久失修”的瓣膜，但年龄是不可逆的，其他瓣膜将来仍然可能再次出问题，那么只好再次手术修复。
由于风湿性病变是会一直进展的，所以风湿性心脏病患者复发瓣膜病的概率更高。即使手术修复了二尖瓣，由于风湿仍在继续活动，因此病变仍会进展，今后可能需要再次手术。年轻患者可能更容易遇到这一问题。对于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修复二尖瓣，大约70%~80%的患者终生不会因为二尖瓣病变再次手术了。
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医院，一医院！
急救20
感谢医院治好了我的“硬皮病”！近日，医院内分泌糖尿病科治疗了一位饱受痛苦的硬皮病患者，取得了良好的效果，病情得到控制，症状也大大缓解，让患者的生活得到提高。
风湿免疫病是少见病，疑难病，慢性病，往往不被人认识。家住市区的李某某一如既往的每月来医院复查血糖，听闻内分泌糖尿病科又新开展了风湿免疫疾病，看见值班医生田大夫，问道：“大夫，你看看我的手怎么这个颜色，一会还会变过来，手脚都冰凉，没啥问题吧？田大夫经过仔细询问：“是不是每次遇冷的时候都这样，先变白，变紫，最后暖和了变红润了，手脚也冰凉？”大妈连连点头称是，这大夫怎么跟会算是的，一点没错。除了这个，大妈还有关节僵硬，不好使唤，胃也不好，总觉得是吃药吃坏的。具有丰富进修经验的田大夫，通过正规的化验检查，大妈得的是硬皮病——雷诺现象，给予正规的激素加免疫抑制剂。副院长、内分泌糖尿病科主任张艳丽详细询问病史，分析原因，悉心切脉，辨证论治，为患者中草药治疗。西药配合中药，大妈病情很快得到了控制，手再也没变颜色了，胃肠道也好了。大妈连连感谢说：“真是遇到了好大夫！没想到，竟然是这个病，以后我会定期复查，感谢医院内分泌糖尿病科，感谢田大夫。
知识链接什么是硬皮病呢？硬皮病是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，此病可以引起多系统损害。其中系统性硬化除皮肤、滑膜、指(趾)动脉出现退行性病变外，消化道、肺、心脏和肾等内脏器官也可受累。—般起病隐匿。一开始常见雷诺现象、乏力、双手肿胀、关节炎或关节痛等。随着病情的缓慢发展，出现典型皮肤和内脏损害：假面具脸，关节晨僵和关节肿胀、疼痛，不能伸舌、张口，吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻，肺纤维化，甚至侵犯到肾脏，引起肾功能不全，急性进展性肾衰。
医院内分泌糖尿病科：13
（作者：田桂娟编辑：李国审核：刘双华）
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