原创孙丹雄医学界呼吸频道收录于话题#高分病例19个
*仅供医学专业人士阅读参考
高分病例，不要错过!
01
前言
临床上，间断会遇到这种情况：肺上只有一小点病灶，但是患者却反复高热，让医生不知所措。
今天和大家分享一个病例，患者肺上只有一小点病灶，但是却反复高热，高热的线索在哪儿？通过这个病例，或许会给大家很大的启发。
02
病例介绍
青年女性，反复高热1周，伴有干咳、头痛，偶尔有恶心呕吐，食欲差，外院抗感染治疗无好转。
既往反复头痛2年，曾于外院就诊，行头颅CT未见明显异常。
入院查体：体温39度，精神稍差，余无明显异常。
化验：三大常规、凝血功能、血生化等无明显异常。肿瘤标记物示CA升高5倍，其余正常。
胸部CT示右肺下叶前基底段小结节！
图1-5
给予抗细菌感染治疗，患者仍反复高热。
03
思路
胸部CT示右肺下叶前基底段小结节，病灶既少又小，那患者为什么反复高热？
①感染：这么小的感染灶，一般不会反复高热，但是极少数情况下，由于个体差异，特别是结核等特殊感染，病灶既少又小，也可能反复高热。
②合并其他部位感染：这么小的感染灶，一般不会反复高热，很可能其他部位也有感染灶，并且是更严重的、更大的病灶。
③合并结缔组织病：合并痛风、红斑狼疮、血管炎等各种结缔组织病，也会反复高热。
④药物热：药物热经常表现为莫名其妙的高热，停药后好转。但是，诊断药物热要慎重，如果感染没有控制，停抗生素可能会很危险。
⑤支气管感染：气管、支气管的病灶，比如气管、支气管结核，CT扫描很可能发现不了病灶。可能CT没有大问题，但是支气管已经有很严重的炎症了。
04
具体分析
查抗核抗体谱（ANA谱）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等阴性，没有关节痛，没有口腔溃疡等，结缔组织病暂排除。支气管镜下未见明显异常，支气管结核依据不足。
患者的这个结节虽然在右肺下叶前基底段，不是结核的好发部位，但是结节周围有卫星病灶（图5B），要警惕肺结核。
图5B
另外，患者肺门、纵隔淋巴结多发肿大（图6-12），普通肺炎引起纵隔淋巴结多发肿大的情况相对少见，患者年轻，肿瘤可能性较小，首先考虑结核。
图6-12
结节+卫星病灶+纵隔淋巴结多发肿大+年轻人，首先考虑结核。
但是，肺上的病灶很少，为什么反复高热？
这时候一定要高度警惕肺外感染！
虽然患者反复头痛2年，但是近期恶心、呕吐，需要高度警惕结核性脑膜炎！肺上这一点病灶，不能解释头痛+恶心呕吐，但是有结核性脑膜炎，出现高热+头痛+恶心呕吐，就很合理了。
遂行头颅磁共振（图13），提示脑膜炎！
图13
可疑肺结核+脑膜炎，首先考虑结核性脑膜炎。
有了结核性脑膜炎，解释患者反复高热就容易多了。
但是，单独凭磁共振诊断结核性脑膜炎有时候不靠谱，遂行腰椎穿刺+脑脊液化验，才能更准确的诊断结核性脑膜炎。
脑脊液常规示细胞总数明显升高，单个核占40%；生化示糖（1.3mmol/L）和氯化物（mmol/L）均下降，蛋白质（mg/L）升高，高度提示结核性脑膜炎。
目前，基本可以诊断肺结核合并结核性脑膜炎。
为了进一步明确诊断，行超声支气管镜下纵隔淋巴结针吸活检术，涂片查到抗酸杆菌，诊断明确，给予抗结核治疗。
05
小结
肺上病灶少，但是出现不匹配的高热，一定要注意查其他方面的原因。
呼吸科的医生，一定要警惕头痛+恶心呕吐，特别是有些患者，只是表现为头部隐痛、偶尔恶心呕吐，要注意找原因。CT平扫+增强很多时候价值有限，磁共振一般可以发现问题。
医学界医生站APP「疫情动态」，带你第一时间了解新冠疫情最新学术进展，长按下方图片