重大疾病保险理赔，法院凭“门诊病历”判保险公司赔10万！
本文通过案例来探讨以下几个保险相关的问题：
问题一：仅仅通过门诊病历，是否可以要求保险公司赔付重大疾病保险金？
问题二：和保险公司打官司时候，是否可以即要保险公司赔保额，又要保险公司退保费？
问题三：长期服药，是否就能证明患有某种大病？
问题四：大家所认为的“重大疾病”是否就是“重大疾病保险”一样？
案例始末
年2月，高某在某保险公司吉林省某分公司投保了一份“XX人生万能险”，该险种主险为终身寿险，附加重疾险保额为10万元，保险期限终身，保费元/年。截止打官司的年，高某一共缴纳了6年保费，合计3.6万元。
高某年11月11医院就诊。
年12月6日的门诊病历记录：“干燥综合症，系统性红斑狼疮待除外”。
年11月24日，高某的诊疗记录显示，诊断为“结缔组织病”，然而，高某由于经济原因，高某未入院做详细检查，而是由门诊医生开药，一直服药到打官司期间。
由于长期服药，高某认为自己的病符合重大疾病理赔，因此向保险公司提出了理赔。由于高某只提供了门诊报告。保险公司认为证据不全，因此拒赔。
保险公司拒赔后，高某将保险公司告到了法院，请求法院：①赔付保额10万元；②判保险公司退6年累计缴纳的保费3.6万；③保险公司承担诉讼费
一审期间，高某向法院提出申请，申请对其自身是否患有红斑狼疮进行鉴定，但经法院依法多次委托鉴定机构，鉴定材料均被退回，理由均为：资料不全，仅凭借门诊病历，诊疗记录不能鉴定就患有“红斑狼疮”。
需要注意的是，高某的保险合同最后面，保险公司将4页“投保单”复印并装订在合同上。在投保单第四页的投保人、被保险人声明和授权中载明：“1、XX保险公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守……”。在该共计四页的投保书中没有高某签字确认的部分。
一审法院认为：
1、依法成立的合同受法律保护，高某和保险公司的合同系双方真实意思表达，不违反法律法规规定。合同为有效合同。
2、高某按照合同缴纳保费，履行了自己的义务，保险公司应当依照合同给付保险金。
3、高某提供的病历明确写明“系统性红斑狼疮待除外”，法院认为，多家鉴定机构均无法做出鉴定，但是保险公司无法提供相反证据证明高某可以排除该病，因此以门诊病历记载为准。
4、保险公司主张“保险条款约定的重大疾病包括系统性红斑狼疮并发重大损害，而高某的证据没有证明所患疾病达到了赔偿标准”，法院认为，保险条款中载明系统性红斑狼疮须经专科医生诊断，并须同时满足一系列条件，但所列条件均较为专业，然而保险公司提供的证据表明，保险公司没有针对该专业条款向高某进行了说明。而根据普通人认知，患有红斑狼疮且长期吃药维持已构成了重大疾病。
5、保险公司所附的理赔条件实质上是在免除保险公司所应承担的保险责任，根据《保险法》第十七条规定，在订立保险合同时候，采用格式条款的，保险公司应该向投保人尽到解释合同条款和免责条款的义务；对于免除保险公司责任的条款，还需要口头或者书面等形式提示投保人注意，否者条款无效。
最终，一审法院判决，保险公司赔付高某10万元保险金，而对于高某请求的退3.6万保费，无合同依据，不予以支持。
随后保险公司提起上诉。辽宁省鞍山市中级人民法院于年1月9日立案二审。
二审中保险公司认为：
1、对于疾病的确诊，医院专业的住院病历或者检验报告单记载为准，而高某仅提供门诊病历，不足以确诊。门诊病历是门诊医生对病人做出的初步判断，而非确诊的专业判断。
2、高某提供的门诊病历没有明确写明诊断为“系统性红斑狼疮”，而是“系统性红斑狼疮待除外”，即门诊医生并未确诊，一审法院以门诊记录做为本案的定案依据属于明显的事实错误。
3、从门诊病历上来看，即使认定高岩属于“系统性红斑狼疮”，根据条款的规定也不符合重大疾病的赔偿标准。高某长期用药，也不能证明其所患疾病符合保险条款的规定。
4、一审法院认为保险公司对所列条件较为专业，属于免除保险公司责任的条款认定有误。
二审法院认为：
1、二审法院确认一审法院查明的事实。
2、高某在二审中，提供了年3月19日的门诊病历一份，内容为患者诊断为系统性红斑狼疮。对于该证据的真实性，保险公司没有质疑。保险公司认为门诊病历，不能作为定案依据。法院认为，新的门诊病历已经明确了其疾病类型，属于涉案保险合同约定的重大疾病保险范围。
3、患者就医，门诊确认病情后，是否住院，属于患者的自身权利，保险公司以患者没有住院为由拒赔，没有事实和法律依据。
4、高某的病症及诊断过程，并不存在涉案的保险合同中重大疾病保险的责任免除事由，属于保险合同理赔范围。
因此，年4月9日，鞍山市中级人民法院判决，驳回保险公司上诉，维持一审原判。
海哥说险
1、根据一审、二审断案的依据，几乎可以判断，该涉案保险公司会向辽宁省高院申请复查此案。
2、高某只提供门诊病历就要求保险公司理赔，根本不符合理赔依据。目前来说，几乎国内国外所有的保险公司，在理赔重疾险时候，都要求提供确诊报告，或者活检报告。门诊病历几乎都会被认为是一种初步诊断依据，而非确诊依据。
3、令人疑惑的是，医院做确诊报告，或者提供重大疾病的“活检报告”？难道“活检检测”需要用几万？几十万？还是有其他隐情？
4、举例说明此案的奇葩性。举例：某人在鞋店买了一双鞋，过了一个月鞋子鞋子坏了，于是买鞋的就是鞋店找店主根据质量三包规定更换维修鞋子，店主也忘了有这么一位客户，而鞋子也属于每家鞋店都有的款式，买鞋者也提供不了购买票据，甚至鞋盒都没有，鞋垫上的商标都磨没了。买鞋者就凭一句话，你的店铺也有这个款式，就要求店主换新鞋。
5、海哥解释一下“重大疾病”和“重大疾病保险”之间的差异。重大疾病，指的是治疗费用贵，或者引发严重问题的疾病，属于通常认知的重大疾病。而“重大疾病保险”，是指在保险合同中国约定了具体的疾病名称，以及疾病的理赔条件，达到了理赔条件，提供证据就可以根据条款赔钱。可以看出，这是一个“总”和“分”的关系。举例就是：“我要去北京玩儿”和“我要去北京爬长城，去故宫，去西单，去工体”的关系，一个是总的概括，一个是细分化有具体指向的单个。
6、就保险而言，给付型的重大疾病保险是需要写明赔付条件的，而不是凭借一个名称就赔付，也不符合逻辑，如同前面“4”举例的“换鞋”例子。而能够做到“重大疾病”都能或者绝大部分能赔付的是“住院医疗保险”，医院等级符合，非免责除外的住院情况，不管是大小病住院，大小意外住院，产生的医疗费都可以赔付。很多人就是混淆了“住院医疗险”和“重大疾病保险”，因此才有很多纠纷。
7、事实上，保险理赔无非就是疾病理赔，意外理赔，身故理赔，伤残理赔等几种。而保险公司都会在保险合同里面列明各种理赔需要哪些资料。即使找不到资料，也可以拨打保险电话询问。
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