大家好，我是一名肾内科医生。说起激素这类药物，人们对它是又爱又恨，爱是因为有些疾病必须用它，恨则是激素治疗后会带来一系列的副作用，所以它就像是一把悬在头顶的达摩克利斯之剑一般。那么在我们肾脏病领域，就有多种肾脏疾病需要应用该类药物，而且用药的时间还比较长，有些特殊类型还需要终身服用。由于医患之间信息的不对等，有些患者在好转出院后可能惧怕激素的各方面副作用而擅自停药，这很有可能导致疾病加重或者疾病复发。为此，作为一名临床医生，今天我就来和大家谈谈这个话题。
01先了解一下什么是“激素”
●大家听到激素感到害怕，其实我们人体自身无时无刻都在分泌激素，如生长激素、雄激素、雌激素、胰岛素、胰高血糖素、肾素、醛固酮、甲状腺激素、甲状旁腺激素等等。而这些激素都是由人体的各种内分泌腺如垂体、甲状腺、胰岛、肾上腺、甲状旁腺、胸腺和性腺等所分泌。它是一种能够传递信息，并发挥调节作用的高效能生物活性物质，而激素选择性作用于某一特定部位，我们称之为“靶”。像内分泌系统所产生的激素就是直接释放入血液或组织液，然后被运输至靶细胞从而发挥作用。我们正常人的肾上腺每天可分泌大约10-20mg的皮质醇（即氢化可的松），我们又可以将这种激素称为糖皮质激素。
●虽然它最终是由肾上腺所分泌，但是它是由下丘脑-垂体轴-肾上腺（HPA）轴支配，同时糖皮质激素也可对“HPA轴”产生负反馈调节机制。在年，国外学者Edward和Philip等就因发现并阐明了肾上腺糖皮质激素的结构和生理学功能而获得了诺贝尔医学奖，这是医学史上的一个巨大革新。时间再来到上个世纪末，医学界发现可的松（归属于糖皮质激素）对治疗类风湿性关节炎具有良好效果，故而随着医学的进步，糖皮质激素的应用也很快延伸至风湿免疫性疾病以外的许多疾病，几乎涉及消化、心血管、呼吸、泌尿等全身各个系统。
●具体到临床上，像一些物理性损伤（如烧伤、大面积创伤等）、化学性损伤（如一些化学性物质引发的酸、碱损伤）、生物性损伤（如细菌、病毒感染）、免疫性损伤（如人体的各种变态反应）、无菌性炎症（缺血性组织损伤等）所引起的炎症使用糖皮质激素就有很好的效果。因为在早期应用的话可有效地减轻组织渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，进而改善在炎症可能早期出现的红肿热痛等临床表现。那么为什么像IgA肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎等肾脏疾病需要用到激素呢？因为这些疾病本质上就是免疫反应所引发，而小剂量的激素主要是抑制细胞免疫，大剂量的则可干扰体液免疫，也正因激素的这种机制，使其成为了许多由免疫介导的肾脏病治疗的基础性用药。
02肾脏病领域该怎么安全、规范化使用激素？
肾脏看似也就拳头大小，但截至目前，临床上所发现的肾脏疾病已经是非常之多了，不同的肾脏疾病可能有相同的临床症状，相同的肾脏疾病也可能有不同的临床症状。那么分别有哪些肾脏疾病需要考虑使用激素来治疗呢？在这我需要进行一个小小的划分，即原发性肾脏疾病和继发性肾脏疾病两大类。
●原发性肾病
像原发性肾小球肾炎，当我们肾脏的肾小球出现病变后，最常见的临床表现就是出现“蛋白尿”。这蛋白尿和肾小球病变有何关联呢？我们的肾小球分别有分子屏障和电荷屏障。如果因疾病的因素导致任意一个屏障的损伤均可使大量的高分子量蛋白漏出，当这些漏出的蛋白质超过了近端肾小管重吸收能力时，这些蛋白即可出现在终尿之中，这时候化验尿常规时即可提示阳性。当我们出现蛋白尿会有何影响呢？显然，我们人体的蛋白质是相对恒定的，当从尿液漏走大量蛋白后势必引起血浆白蛋白下降，这将引起人体胶体渗透压的下降，人就会进入一个高度水肿、高血压、高凝、低蛋白血症的状态，这是可以危及生命的，我们也称之为肾病综合征状态。
肾病综合征它是一个肾小球疾病最常见的临床表现，它可包含多种肾小球疾病，但要弄清具体病变是哪一种类型，则需要进行肾脏穿刺活检，明确病理。临床上常见的如膜性肾病、系膜增生性肾炎、微小病变性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等。病理就是诊断的金标准，明确具体的疾病类型后即可针对性治疗，有的类型可以单用激素，有的类型可能还需要联合细胞毒性药物。那么在治疗过程中我们就要评估激素治疗的效果究竟如何？这时候无非就三种评价效果。要么是激素治疗敏感型（也就是明确病理，积极足量用药后，肾病综合征症状（水肿、蛋白尿等）迅速缓解）。
要么是激素治疗依赖型，也就是在治疗期间效果还不错，在减量后开始复发。（我们讲复发又可分为2小类：不常复发：即头6个月内1次，1年内小于3次。常复发：6个月内大于等于2次，1年内大于3次）最后一种就是激素治疗抵抗型，说白了就是你用激素治疗压根没用。那我们是根据什么标准来判定你是抵抗型呢？标准就是按照疾病诊疗指南推荐剂量常规使用且达到治疗周期8-12周仍无缓解。这时候往往就要积极寻找病因。看看你是不是合并有感染、血栓、未规定服药或者胃肠道水肿等情况影响了激素的治疗效果。
如果可以排除，那就要及时的调整治疗方案，如加用免疫抑制剂或其它特殊的治疗方案。具体到临床上，个人总结了三大原则。现在像长效的糖皮质激素已经很少用，常用的就是甲泼尼龙片或泼尼松片。我已甲泼尼龙为例，原则一就是起始就需要足量。按照体重计算，治疗剂量为0.8-1.0mg.kg.d，一般也就在40-60mg/d。这一定需严格遵守，有的人害怕激素的副作用，会想一个折中的方案，即擅自减药，你要我吃这么多，我就减掉一半，切记，万万不可！因为激素治疗必须要有一个累积剂量，你少了根本没用，起不到治疗的效果，反而还白白带来这么多副作用。
原则二就是注意缓慢减药，即在按我上面讲的足量使用达到时间后开始每2周左右的时间减量10%，当激素量减至20mg/d，这时候得注意了，再减量的时间隔时间需延长，因为有些人在这个阶段非常容易反弹。原则三就是激素需要长期维持，即以最小有效量5-10mg/d（1-2片）维持半年左右，综合所有时间大概推算，从开始服用到最终撤药需1年半左右的时间。当然了，这算是理想情况了，像我们透析中心有的血管炎患者，即使已经终末期肾脏病，接受透析治疗，但激素一停血管炎就会加重，所以他们需长期小剂量的服用激素。
●继发性肾病
这是什么意思呢？也就是说本不是肾脏疾病，而是该疾病累及到了肾脏并引起肾脏病变，我们就称之为继发性肾病。如系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，白塞病、结缔组织病、ANCA相关性血管炎等。需要提醒的是，这类疾病往往来得比较凶险。我以狼疮性肾炎、ANCA性血管炎为例，如果在肾脏穿刺提示是一个急性活动期，病理上有新月体、血管炎等情况，这时候就需要考虑激素冲击治疗。
冲击治疗方案为：7-15mg.kg.d（0.5-1.0g）静脉滴注，（每日1次，连用3天），此为1个疗程。然后停4天（这四天仍需使用激素，剂量按上面讲到的激素剂量原则常规口服剂量使用），再进入下一个疗程，一般1-3个疗程即可缓解。当然了，激素冲击治疗风险是非常之大的，病人随时可能出现心脏骤停，如果不选择冲击治疗，常规上系统性红斑狼疮建议1mg.kg.d维持4-6周；如果是ANCA相关性血管炎，建议0.8mg.kg.d维持4-6周，按这样治疗后基本能稳定下来，后面再予以5-10mg.d长期维持随访，狼疮早期可能同时配合抗疟药如硫酸羟氯喹，免疫抑制剂环磷酰胺等。
03激素会带来哪些副作用，该如何应对？
●不可否认，激素就是一把双刃剑，有利也有弊。而且其不良反应往往与使用剂量、时间密切相关，所以在临床上它属于特殊药品，用之前都需要详细的知情告知。具体不良反应如感染机会增加；皮肤及软组织出现痤疮、脱发、多毛；满月脸、向心性肥胖；青光眼；水钠潴留；消化性溃疡；骨质疏松、药物相关性糖尿病等。为预防或治疗并发症，病人往往除激素外还需同时服用多种药物，如奥美拉唑护胃预防溃疡，呋塞米利尿消肿，钙片、活性维生素D等防治骨质疏松等。由于激素具有免疫抑制作用，所以最好是少去公共场合，即使要去，也要戴好口罩。就像有些肾移植的患者一样，由于长期服用免疫抑制剂，最要当心的就是继发肺部感染，在治疗上比较的棘手，费用也非常昂贵。
●看到这有些读者朋友可能会非常害怕，其实心态很重要。当你处于疾病状态不得不用时，想要活下去那就没得选择，当疾病治愈，激素撤药后慢慢的都会恢复过来，我身边就有鲜活的例子。我们单位曾经有一位护士，罹患系统性红斑狼疮，起初并未重视，直至疾病后期病诱发了狼疮性脑病才来就诊，这属于重症狼疮，使用了激素冲击治疗，在维持使用激素治疗的期间，人也是越来越胖，皮肤也变得越来越差，但随着疾病的好转，激素剂量的减少，这些不良反应都逐渐消失，现在停药了人也恢复得很好。所以我给出的最终意见就是，治疗期间一定要积极配合医生，即使可能出现效果欠佳的情况，那也能及时的调整治疗方案，切不可擅自做主减药或者停药，否则吃亏的终将是自己。
注：本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普。时间仓促，难免可能有遗漏或者错误之处，还望各位及时指出。如仍有疑问，欢迎评论区留言、互动、交流，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的创作内容，欢迎