作者：周逊肾内科主任医师
在临床上，有不少患者是因为先发现有蛋白尿，经进一步检查之后确诊为肾衰竭，有的是急性肾衰竭（即急性肾损伤），有的是慢性肾衰竭（即慢性肾功能不全）。就因为这样，似乎出现了蛋白尿就会是肾衰竭。或者会这样认为，出现蛋白尿，患者离尿*症可能就不远了。真实情况真是如此吗？或者说，蛋白尿与肾衰竭之间到底是什么关系？
要想弄清楚这方面问题，我们先应该了解一下什么是蛋白尿？所谓“蛋白尿”，指的是尿中检查出超过正常范围的蛋白质。在正常情况下，我们的肾脏主要功能单位是“肾单位”，它是由肾小球与肾小管组成。由于肾小球滤过膜的滤过及肾小管的重吸收，健康人尿中仅有极少量蛋白质（24小时尿蛋白定量应少于mg），做尿液蛋白质定性检查多显示为尿蛋白阴性（尿PRO-）或偶尔出现微量蛋白质（尿PRO±）。
由于生理性或病理性原因，尿中蛋白质的排出量会增加，当24小时尿蛋白定量超过mg或尿常规定性检查显示尿蛋白持续出现阳性（尿PRO1+－3+）时，就称为蛋白尿。
出现了蛋白尿，它既可能是生理性蛋白尿，也可能是病理性蛋白尿。生理性蛋白尿，又称为功能性蛋白尿，它是由生理性因素所引起的蛋白尿，通常是由运动、直立、寒冷等因素所引起。病理性蛋白尿，是指全身或局部病变所引起的蛋白尿，在病变未痊愈前蛋白尿将会持续存在。在病理性蛋白尿的致病原因中，除了各种结缔组织病（如系统性红斑狼疮）、心血管疾病（如充血性心衰）及糖尿病、痛风、淀粉样变性病及多发性骨髓瘤之外，更多的则是肾脏病变。而出现蛋白尿的肾脏病变，主要包括两大类，分别为肾小球疾病与肾小管间质性疾病。
再来了解一下什么是肾衰竭？所谓“肾衰竭”，指的是各种原因导致的肾功能下降，并引发代谢紊乱及多系统发生症状的综合征。在化验检查方面，主要表现为尿素氮与血肌酐等*素指标的升高和/或肾小球滤过率的明显下降。一般可分为急性肾损伤与慢性肾功能不全两大类，部分患者也可在慢性肾功能不全基础上合并急性肾损伤。这三种情况都称之为肾衰竭。
说过了蛋白尿与肾衰竭，现在就可以说一说它们之间的关系了。若已经确定是病理性蛋白尿，多数患者都是由肾脏病变引动的，有的是由肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等）引起的，有的则是肾小管间质性疾病（如慢性肾盂肾炎、镇痛剂肾病、马兜铃酸肾病、高血压性肾病及干燥综合征肾损害等）引起的。在肾脏损伤的早期，这些慢性肾脏病，虽然出现了蛋白尿，但对于早期患者，其肾功能并没有减退或下降不明显。也就是说，虽然出现了蛋白尿，但是还没有到慢性肾衰竭这一较为严重的慢性肾脏病阶段，除非并发了急性肾损伤。因此，出现了蛋白尿，患者可以不是肾衰竭。只有那些慢性肾脏病已经进展到了较为严重的3－5期，患者已经出现了明显的肾功能下降，出现这样情况的蛋白尿才是肾衰竭。
稍微总结一下：出现蛋白尿，多数患者并不是肾衰竭。只有那些肾病患者的病情已经进展到了较为严重阶段，才为称为肾衰竭。
然而，需要引起患者重视的是，既然现在还不是肾衰竭，对于已经出现蛋白尿的患者，将来发展为慢性肾衰竭（慢性肾功能不全）或近期并发急性肾衰竭（急性肾损伤）的风险还是比较大的。举例来说，若是一位IgA肾病，患者的尿蛋白总是居高不下（24小时尿蛋白定量持续超过0.5克甚至1.0克），即使现在的肾功能是正常的（还不是肾衰竭），将来也容易进展成慢性肾功能不全，甚至尿*症。再举一个例子，若是一位膜性肾病，患者的尿蛋白量一直为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量超过3.5克甚至超过8.0克），同时存在严重低血浆白蛋白（血浆白蛋白小于25g/L），就算现在的肾功能是正常（还不是肾衰竭），近期就容易并发急性肾损伤。
因此，见到肾病患者出现蛋白尿，首先要区分是肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿及混合性蛋白尿，再来看一下蛋白尿的程度（24小时尿蛋白定量少于1.0克的少量蛋白尿、介于1.0到3.5克之间的中等量蛋白尿及大于3.5克的大量蛋白尿）。确认之后，根据不同的肾脏疾病与严重程度，分别采取个性化的治疗方案，力求将尿蛋白降至合理范围。这是因为，长期蛋白尿不仅是慢性肾脏病逐渐进展至慢性肾功能不全的危险因素，而且存在蛋白尿的慢性肾病本身更容易并发急性肾损伤。
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