滕银成
上海交通医院妇产科
经过近20年的不懈努力，全球孕产妇的死亡率已大幅度下降。年《中国妇女发展纲要（-）》统计监测报告，我国孕产妇死亡率从年的30/10万下降到年的19.6/10万。如何进一步降低孕产妇死亡率及围产儿死亡率仍是产科临床面临的艰巨任务。在近20年的时间里，尽管我们建立了常见妊娠合并症和并发症的诊治策略与规范，并且使其得到有效的防治，但是一些非常见疾病引起的孕产妇死亡占比却相应提高，因此必须重视这些疾病的诊治，而自身免疫性疾病(autoimmunedisease，AID)就是一类需要认真对待的疾病。
一、妊娠与自身免疫性疾病
自身免疫性疾病具有临床表现的多样性与疾病进展和恶化的不可预测性。以往很多自身免疫性疾病被认为是妊娠的禁忌证，主要是因为妊娠期疾病的恶化和难以控制而导致的母胎预后不良。近20年来，随着对自身免疫性疾病发生、发展及对母胎影响等问题研究的深入，使得妊娠合并自身免疫性疾病的妊娠结局明显改善，越来越多的患者可以安全度过妊娠期。
自身免疫性疾病好发于育龄期女性，产科常见的自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、抗磷脂综合征、特发性血小板减少性紫癜、未分化结缔组织病、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化症、干燥综合征、类风湿性关节炎等，另外桥本甲状腺炎、1型糖尿病、甲状腺功能亢进症等为器官特异性自身免疫性疾病。正常妊娠时Th1/Th2的比例下降，并保持Th2轻度优势的平衡状态，是维持正常妊娠的关键。类风湿性关节炎、多发性硬化症和银屑癣被认为是Th1和（或）Th17优势的疾病，在妊娠期Th1和Th17相对下降的情况下，这几种疾病有可能出现症状改善，需调整妊娠用药的剂量，但在产后应特别注意这些疾病的复发问题。与上述问题相反，特应性皮炎、哮喘、天疱疮、SLE则为Th2和（或）Th17占主导作用的疾病，在妊娠期可能出现症状加重、病情恶化、复发等表现，应特别引起注意并密切监测病情的变化。
二、及时发现
妊娠合并自身免疫性疾病
虽然大部分自身免疫性疾病起病隐匿，早期症状不明显、不典型，临床表现多样，但如果仔细询问病史，结合患者的自觉症状和体征，即可以早期发现，明确诊断。
常见的症状和体征有不明原因的发热，侵蚀性关节炎，皮损（蝶形红斑、盘状狼疮、亚急性皮肤红斑狼疮、Gottron疹、皮肤硬化、向阳性皮疹）和急性胸痛，并存在主动脉夹层的高危易感因素；产科抗磷脂抗体相关疾病，早期复发性流产［孕周＜10周和胎儿死亡(≥10周)］，子痫前期和胎盘机能不全，应高度警惕存在自身免疫性疾病的可能。
增加实验室自身抗体的检查项目，保障临床诊断自身免疫性疾病的需要。对于以往没有相关病史妊娠首发的患者，进行必要的自身抗体筛查，如针对核内成分的特异性自身抗核抗体检测；可提取性核抗原抗体检测，包括抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗Mi2抗体等；抗甲状腺自身抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体；抗磷脂抗体检测包括常用的三项aPL检测，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白1抗体。受妊娠期生理及病理状态的影响，妊娠期自身抗体的正常值范围可能与非孕期不一致，需要产科和风湿科医师共同对检验结果进行分析，结合临床表现及检测指标的动态变化，作出正确判断。
妊娠期急性胸痛患者或有主动脉夹层家族史的患者，需进行CT、磁共振等影像学检查，以发现并早期诊断出主动脉夹层。经食道超声检查对主动脉夹层的诊断具有重要的临床价值,被认为是诊断的金标准，它能够清晰地显示整个胸主动脉段的形态结构,对该部位主动脉夹层的诊断符合率几乎达到%。心脏超声检查对于暴发性心肌炎的诊断及鉴别诊断都有重要意义。
妊娠期可有皮肤改变、轻度膝关节疼痛和关节积液、下背部疼痛、乏力、早孕反应、水肿以及轻度贫血、红细胞沉降率增加等妊娠期非特异性表现，容易和自身免疫性疾病的早期表现混淆，应慎重解读检验报告和仔细鉴别排除其他疾病。
三、加强对妊娠期
自身免疫性疾病的管理
1.孕前咨询和诊疗原则
对已经诊断自身免疫性疾病并有妊娠意愿的患者，经治疗病情稳定一定时间后，应进行孕前咨询，经多学科联合会诊确定是否适宜妊娠。可以妊娠的患者一旦怀孕，在管理上仍然需要多学科的密切合作，共同努力来保障母婴安全。为了更好的管理妊娠合并自身免疫性疾病患者，国内外相关的协会、研究组、专家组在近年先后出台多个指南、推荐或专家共识。例如为规范和指导主动脉疾病的临床诊疗，美国心脏病协会于年发布了胸主动脉疾病诊疗指南；欧洲心脏病协会最早于年发布主动脉疾病诊疗指南，并于年对该指南作出修订；针对中国人群发病特征，年中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会发布主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识；针对SLE妊娠相关问题出台了多个风湿病患者合并妊娠的管理及围产期抗风湿药的使用的指南或推荐，包括年中国SLE研究协作组发布的《中国SLE患者围产期管理建议》，是在参照国际上发表的研究资料及管理推荐的基础上，结合我国国情制定。另外还有年《欧洲抗风湿联盟（EuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR)关于在妊娠前、妊娠期间和哺乳期抗风湿药物的使用要点》、《英国风湿病学会和英国风湿病健康专家组关于妊娠和哺乳期间药物的处方》及年《EULAR关于SLE和（或）抗磷脂综合征（APS）女性患者健康及计划生育、辅助生殖技术、妊娠期和绝经期管理的建议》可供参考。这些指南、推荐和共识极大的方便了临床医师诊治和管理妊娠合并自身免疫性疾病，但需要灵活的掌握，将指南融会贯通，针对每一个患者的特点及医疗条件，制定和采用更加精细化的管理方案。
2.妊娠期疾病的监测
妊娠期自身免疫性疾病的复发及病情恶化明显增加妊娠期诸多风险，从而导致不良结局，因此妊娠期对自身免疫性疾病活动程度的检测和评估尤为重要。由于妊娠很多生理改变与疾病活动相重叠，一些常规的实验室检查也可能变得不适用，如正常妊娠也可出现轻度贫血、甲状腺功能异常、红血球沉降率增快及mg/d的蛋白尿，故应综合病史、主诉及实验室检查综合评估。常用的实验室检测指标有C-反应蛋白、红血球沉降率，补体变化趋势及绝对值，抗磷脂抗体(aCL)、抗β-GPI抗体，双链DNA等。还可以借助风湿病专用临床评价工具，如采用视觉评定量表（VAS）评估患者的心理健康状况、疾病活动评分（diseaseactivityscore,DAS28）评估患者的疾病活动状态。目前认为，C-反应蛋白计算的关节疾病活动指数（DAS28-CRP3）是评估妊娠期类风湿关节炎活动情况的最佳方法。SLE是目前自身免疫性疾病中唯一具有孕期特异性的疾病活动性评价方法的疾病，如妊娠期全身性红斑狼疮活度指数(systemiclupuserythematosusinpregnancyactivityindex,SLEPDAI)、改良狼疮活性测定法(modifiedlupusactivitymeasurement,m-SLAM)、妊娠期狼疮活动度指数(lupusactivityindexinpregnancy,LAI-P)和BILAG-孕期指数，然而这些评价工具有的较为复杂，有的仅为临床研究所用，在实际临床实践中，实验室检测指标结合临床表现可能是评价疾病活动度方便、有效的最佳方法。
四、妊娠期自身免疫性疾病的
用药问题
孕期用药问题必须高度重视，也是产前咨询及孕期管理的重要内容。很多患者过度
