白癜风的症状及治疗过程 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/140830/4459900.html一般情况：患者，李女士，25岁，不良妊娠4次，现G5A4，身高：cm，体重：43Kg。
主诉：不良妊娠4次。
现病史：年结婚，G5PA4，G1：年10月怀孕经常晚上阵发性腹痛，未在意，50天后自然流产；G2：年12月再次怀孕，5个半月时自述推自行车2天后晚上出现下腹阵发性坠痛，未重视，次日早上疼痛加剧，到医院1个多小时后破水，难免然流产一活婴；G3：年6月再次怀孕服用中药保胎3个月，5个半月时见红，并出现下腹阵发性坠痛，去医院打保胎针3天后，难免流产一活婴；G4：年孕4个半月时，见红并出现下腹阵发性坠痛，医院保胎1天，再次难免流产一活婴。G5为本次妊娠，本次妊娠孕28天，出现下腹阵发性疼痛，特别是夜间明显加重，积极检查给予针对性药物保胎，孕16+5W予宫颈环扎术，手术顺利，现孕17+5W，一般情况良好。
既往史：否认糖尿病；否认肺结核病、肝炎病史。
过敏史：无。
个人史：无烟酒嗜好，无疫水及长期化学物品接触史。
月经史：初潮15岁，平素月经规律，周期3-5天/28天，经量中等，无痛经。
家族史：无家族性遗传病史。
风湿免疫相关症状：时有口干。
既往治疗方案：无。
配偶情况：正常。
化验及特殊检查
常规项目：血常规：正常；尿常规正常，肝肾功能：ALT50↑(06-23)→41↑(08-07)。
母体生殖道结构：正常。
免疫：ACA-IgM：7.41GPL/ml；ANA：1
0；抗α胞衬抗体65↑(03-23)→14(04-16)→12(06-04)，CD19B细胞23%↑，CD4+/CD8+细胞2.53%↑,余未发现异常。
凝血和血栓：25-羟维生素D3：6.7ng/ml↓；HCY17.3↑。
感染：未发现异常。
内分泌：甲功：hTSH:1.44，空腹胰岛素：20.38↑。
肿瘤标志物：CA：35.3；TNF-α：8.11pg/ml↑(03-23)→10.9pg/ml↑(04-16)→10.6pg/ml↑(06-04)→40.8↑(07-15)→49.5(07-27)。
生殖：AMH：未查。
染色体核型分析：未查。
诊断及治疗
诊断：①未分化结缔组织病；②高同型半胱氨酸血症；③维生素D缺乏；④宫颈机能不全；⑤孕17+4w妊娠，G5P0A4；⑥胰岛素抵抗。
治疗：①纷乐、泼尼松、阿司匹林：调整自身免疫；②弥可保、VB6：改善高同型半胱氨酸血症；③骨化三醇和钙剂：维生素D缺乏；④立升素、他克莫司：改善免疫、HCG活性；⑤安百偌(后改为格乐立和希敏佳)：改善免疫、调整细胞因子紊乱、改善胎盘滋养细胞的侵袭；⑥格华止:改善胰岛素抵抗。
讨论内容
1.四次难免流产每次都是先有阵发性下腹坠痛，尤其是每次怀孕都是晚上阵发性疼痛更明显，况且分娩出来孩子都是活的，宫颈也偏短的，到底是哪方面的原因？是免疫还是宫颈机能不全引起的？治疗上以哪方面为主？
2.5次怀孕每次都会有阵发性下腹坠痛，尤其是这次怀孕，阵发性疼痛更加明显，用孕酮和免疫抑制剂的效果挺好，是哪方面原因引起？免疫还是其他？
3.患者子痫前期风险评估高风险，给予宫颈环扎术后怎样调整用药更合适?TNF-α抑制剂、泼尼松、环孢素是否还需用？
4.抗α胞衬后来复查一直正常，硫酸羟氯喹是否可以停？怎样调整用药更合适?5.CD%↑，CD4+/CD8+2.53↑,有啥临床意义？需不需要干预？哪种药更好。
讨论
1.A大夫：
(1)首先需排除多囊卵巢综合症，因为多囊卵巢综合症患者易发生宫颈机能不全，根据病史，可排除；其次，患者空腹胰岛素水平增高，存在胰岛素抵抗，因为胰岛素抵抗不仅会导致子宫内膜容受性下降，还可上调血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的水平，诱发绒毛血栓形成，影响胎盘血供，使滋养层发育不良，导致胚胎着床失败或者胎停或者子痫高风险，一般建议纠正后再怀孕；
(2)该病例后面三次发生的流产，均发生在孕4-5个月，分娩下来的都是有生机儿，根据病史临床可诊断为典型宫颈机能不全，本次妊娠在孕16W左右行环扎术是到位的，环扎后应加强病人的管理，筛查有无感染问题，排除细菌性阴道病，包括支原体、衣原体等微生物的感染，进一步完善B族链球菌检查，如果存在感染，应及时治疗，否则易导致妊娠失败。
(3)患者处于一个子痫高风险状态，考虑是早期滋养细胞入侵受阻，导致子宫螺旋动脉重塑不良，我们的临床经验是越早逆转结局越好，目前患者已经怀孕17W，给我们逆转时间有限，因为第三次滋养细胞入侵大约在妊娠13-20周，建议结合凝血功能、血栓弹力图来判断当下是否存在高凝状态，低分子肝素、阿司匹林是否用量合适，并结合人胎盘片、加强营养支持等治疗后，争取逆转病情，改善本次妊娠结局。
(4)建议停用环孢素，因为它的副作用是高血压，小剂量的短时间用环孢素会促进滋养细胞的增殖，利于胚胎的着床和发育，但是长时间的应用，需要考虑到它的副作用对血管的影响。
2.B大夫：
关于宫颈机能不全的诊断意见：回顾一下患者几次自然流产病史，四次流产前都有剧烈腹痛病史，医院进行过常规处理，最后难免流产，都是由于宫缩剧烈，导致腹压增加引起，常规产科解痉治疗无效。年加拿大妇产科医师学会《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》中对宫颈机能不全的定义——系宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%～1.0%。从这个定义可以看出，宫颈机能不全具备以下特点：
(1)宫颈解剖结构异常或功能异常，
(2)有进行性、无痛性。而病例中患者的流产从发作到流产时间并不长，且均具有剧烈腹痛的特点，与宫颈机能不全不符。目前宫颈功能不全的诊断标准：
(1)经阴道超声宫颈长度：在14周至36周内有1个或多个的自发早产病史，单胎妊娠24周前宫颈长度25mm；
(2)体检：孕16至23周每周进行手动或窥镜检查，发现有子宫颈扩张；
(3)既往史：在没有任何原因的情况下导致中晚孕期出现反复早产。朱医生提到该患者第四次妊娠流产前宫颈长度为28mm，显然不符合诊断标准。关于宫颈机能不全的危险因素，目前主要包括：
(1)后天原因：早产史，中期妊娠丢失史，人流史；宫颈锥切术史，宫颈裂伤史，任何宫颈上的手术史；
(2)先天原因：宫内己烯雌酚暴露史，胶原蛋白血管疾病(罕见)，苗勒氏异常，而该患者似乎都不具备。而另一方面，TNFα是参与早产发生机制的，它主要是通过几个方面起作用：一是促进前列腺素分泌，直接引起宫缩，而是促进IL-1、IL-8分泌，进一步刺激TNFα分泌，循环往复，同时IL-6和IL-8也会刺激宫缩；另一方面，TNFα作用于基质金属蛋白酶9家族，从而使胎膜弹性减弱，并变薄。当负压急剧增加时，就易发生早产。而这和患者的病史非常吻合。当然，也有可能是由于TNFα增加引起的宫颈机能不全。国外文献报道，宫颈机能不全患者阴道液和羊水中TNFα水平升高，所以，患者如果是宫颈机能不全，也应是免疫因素引起的继发性改变。目前关于宫颈机能不全的诊断，比较有价值的是：孕24周前阴超测量功能宫颈长度，小于25mm，另一个是体检时发现宫颈改变，而宫颈阴道胎儿纤连蛋白也可能呈阳性。这些检查对于诊断原发性宫颈机能不全是有帮助的。因此，建议在诊断原发性宫颈机能不全之前，完善这些检查，对于诊断也许更有依据。
3.C大夫：
(1)该病人因为前几次流产均是先有腹痛，我认为这不属于胎膜早破，而是因为剧烈的宫缩导致胎膜破裂。目前患者处于孕17W，要提前预防孕中后期再出现不良妊娠的情况，孕期应该提前或及时对症处理宫缩，同时加强宫颈功能的超声监测，
