韩景献.血管性认知障碍的中西医结合诊疗经验[J].中国中西医结合杂志,,39(12):-血管性认知障碍（VCI）是指脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少1个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度到重度VCI的所有形式，也包括合并阿尔茨海默病等其他病理的混合性痴呆。流行病学显示，每3位成年人就会有1人罹患卒中、痴呆或两者兼而有之，高达61.7%卒中患者有一定程度的认知障碍，其中1/3发展为痴呆。迄今为止，尚无针对VCI病理干预的药物应用于临床。鉴于此，结合笔者的临床体会略谈下对中西医结合诊疗该病的浅见。1中西医结合治疗思路总的说来，西医诊断要明确，中医辨证要准确。明确的西医诊断有助于准确判断病情及预后，达到疗效的量化估量。准确地中医辨证，才能充分发挥中医治疗优势，应用中医理论治疗本病。一般来说，轻度的VCI可仅用中医方法治疗，中度的可酌加胆碱酯酶抑制剂，重度的应在中医治疗基础上加用N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid，NMDA）受体拮抗剂，并应考虑到脑血管病本身及危险因素的中西医结合诊治，如脑卒中、高血压病、糖尿病、高脂血症等。2西医辨病、中医辨证临床体会2.1明确西医诊断VCI诊断的关键要素一般有3点：（1）认知障碍，主诉或知情者报告有认知障碍，而且客观检查也有认知障碍证据，和（或）客观检查证实认知功能较以往减退。（2）血管因素，包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。（3）血管因素与认知障碍存在因果关系，通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、维生素B12缺乏、结缔组织病、梅*性血管炎、早期突出的帕金森特征以及影响认知功能的系统性疾病等。此外，在诊断过程中，还应重视神经心理评估和神经影像学检查。VCI神经心理评估的核心域应是执行功能、注意力、记忆力、语言和视空间功能。同时排除其他原因导致的认知障碍（如：抑郁、焦虑等）。神经影像学检查是寻找认知损害的血管性病因的关键措施，首选MRI检查。评估内容应包括：脑萎缩（部位与程度）、梗塞（部位、大小、数量）、出血（部位、大小、数量）、脑白质高信号（范围）、其他（包括占位性病变、动静脉畸形等）。同时排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、多发性硬化、正常颅压脑积水、额颞叶痴呆等。VCI的治疗过程中，对于精神症状，应分析原因，尽量将非药物治疗作为首选，胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂对于精神行为症状也有一定的改善作用。2.2中医辨证治疗经验VCI属于中医学“痴呆”、“呆病”范畴，传统中医理论对痴呆发病机制的论述可归纳为“虚、瘀、痰”三方面，如《医学心悟》明确指出：“肾主智，肾虚则智不足”，张仲景在《伤寒论》中已经认识到：“其人喜忘者，必有蓄血。”清代陈士铎在《石室秘录》指出：“痰气最盛，呆气最深”。《辨证录·呆病门》记载：“呆病之成，必有其因，大均其始也，起于肝气之郁，其终也，由肾气之衰。”古今医家治疗痴呆，有从肾论治、从心论治、从肝论治、从胆论治、从腑实论治、从痰论治、从瘀论治、从浊*论治等诸多观点。笔者团队观察了例老年期痴呆患者，发现例（占91.6%）有上焦心肺的症候，例（占80.9%）有中焦脾胃的症候，例（占94.7%）有下焦肝肾的症候，且有两焦症候者例（占76.9%），有三焦证候者例（占72.7%）。这些表明老年痴呆不是某单一因素所导致的单一脏器病变，而是涉及到上、中、下三焦多个脏腑，从而提出了“三焦气化失常—衰老相关论”。笔者认为：（1）三焦是气血津液升降出入的通道；（2）三焦调节气血津液精生化输布；（3）三焦气化将五脏六腑联系在一起，是生命活动之本。（4）三焦主气化，上焦与心肺相联，中焦与脾胃相联，下焦与肝肾相联，三焦又与心包相表里，心包为心之外围，“代君行令代君受邪”。因此，心的“君主之官”是通过三焦气化实现与五脏六腑联系的。三焦相当于现代医学的“内脏神经系统”。因此三焦在心主的主导下，主五脏六腑的气化，即人体的生命活动，三焦是生命活动之本。据此笔者认为VCI是由于虚、瘀、痰诸因素导致三焦气化失常，气血精津衰败，痰瘀浊*滋生，阴阳失调，“阳气者，精则养神”，清阳不升则神失所养，浊阴不降则神明被扰，病损元神，发为痴呆，并提出了该病的治则“益气调血、扶本培元”，创立了“三焦针法”。在临床诊疗过程中，运用三焦辨证与脏腑辨证相结合进行针药论治，取得了良好疗效。基础实验证实三焦针法可清除自由基、改善额颞叶及海马葡萄糖代谢。三焦针法主穴：膻中、中脘、气海、足三里、血海、外关。方中以外关、膻中、中脘、气海相配调补上、中、下三焦之气，膻中与外关相佐，意在上焦；中脘、足三里、血海联外关意在中焦；气海与外关相佐，意在下焦；血海兼行气养血。共同维持“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”的三焦气化之生理状态。方药为在“三焦气化失司—痴呆”相关说理论指导下的经验组方“*地散”。基本方为：生地、*精、佩兰、砂仁、当归、首乌。该方重用生地、*精为君药，*精补气养阴，健脾、润肺、益肾，具有补益三焦之功；生地*养阴生津，具有调理阴阳之效。当归，归心、肝、脾三经，调补三焦精血，是为臣药；制何首乌补益下焦精血，佩兰、砂仁两味具有醒脾之效，健运脾胃，三味均为佐药。同时佩兰、砂仁还可使诸药补而不腻，调畅气机。该组方具有通调三焦、健运脾胃、补益精血之功。上焦突出证：主证除表情呆钝，智力衰退，喃喃自语，举止失常，遇事善忘外，以心肺系症状为主。主穴：三焦针法，配穴：神门、劳宫、肺俞、心俞。方药：*地散加减。如为心火炽盛可选用*连10g、莲子心10g、*芩10g、栀子10g、青礞石15g、沉香5g、大*10g；如为心肺气虚，心神失养可选用柏子仁10g、酸枣仁30g、茯神15g、龙眼肉10g、石菖蒲10g、郁金10g、远志10g。中焦突出证：主证除表情呆钝，智力衰退，遇事善忘外，以中焦脾胃系症状为主，主穴：三焦针法，配穴：丰隆、脾俞、胃俞。方药：*地散加减。如为脾虚湿盛，胃失和降可选用茯苓15g、山药10g、厚朴10g、荷梗10g、荷叶10g、白术10g；如为脾肾阳虚、气血虚弱，可选用附子5g、肉桂5g、淫羊藿10g、山萸肉15g、巴戟天15g、肉苁蓉15g。下焦突出证：主证除表情呆钝，智力衰退，遇事善忘外，以下焦肝肾系症状为主。主穴：三焦针法，配穴：中封、复溜、悬钟。方药：*地散加减。如属肝肾亏虚、脑络失养可选用山茱萸15g、巴戟天15g、肉苁蓉15g、杜仲15g、核桃仁15g、知母15g；如属肝气郁结可选用柴胡10g、厚朴10g、枳壳10g、川楝子10g、川芎10g、赤芍10g。3体会与展望长期临床证明，若西医的辨病与中医辨证相结合进行诊疗，可标本同治，较快改善卒中后认知障碍患者的症状，还可以改善患者其他一些伴随症状，如肢体运动、便秘、抑郁、睡眠等。中医学博大精深，有许多精华有待发掘，西医学则随着科技的发展新理论新方法层出不穷。因此在临床治疗中要中西医结合，以期最大限度改善患者生活质量。点击阅读原文下载全文预览时标签不可点
