结缔组织病

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今天给大家介绍一下“病史采集与病例分析”

例题:男性,35岁。发热伴颈部淋巴结肿大半个月门诊就诊。

答题步骤:

1、现病史

(1)根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因:有无受凉、淋雨、劳累、服用药物、饮酒、接触刺激性物质、蚊中叮咬、药物过敏、上火、外伤,有无接触武汉及相关疫区人员史

②发热:畏寒、寒战、程度、热型、频率、持续时间

③颈部淋巴结肿大:大小、数量、颜色、质地、两边是否对称、具体部位、波及范围、肿大的程度、有无疼痛、是否进行性肿大,如何发现的,局部皮肤有无变化,其他部位有无肿大

④伴随症状:有无头晕、头痛、全身乏力、咳嗽、肿痛、咽痛、扁桃体肿大、附近的其他淋巴结肿大,有无牙龈肿痛、流涕和咳嗽、体重减轻、皮肤瘙痒、出血、口腔溃疡、光过敏,关节痛,皮疹

(2)诊疗经过

①医院就诊过,做过哪些检查:血常规、尿常规、大生化、大便潜血、胸部X线、腹部和浅表淋巴结的B超,有无做过新型冠状病*核算检测,颈部淋巴结的活检、骨髓细胞学检查

②治疗情况:是否服用退烧药、止痛药、消炎药、抗菌药等药物治疗,疗效如何。

(3)一般情况

发病情况以来饮食、睡眠、大小便、及近期体重变化

2、其他相关病史

①有无药物过敏史

②与该疾病有关的其他病史:有无血液病、肿瘤、结缔组织病、有无结核病和病*感染史。有无咽痛史,生活环境、婚育史、冶游史、有无疫区居住史、旅行史等

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