名医对谈录中风病防治与康复4 [复制链接]

美国有一种强制训练康复法

刘昭纯：大约在8年前，医院从日本聘请来了两位康复治疗师，男的叫川崎，PT治疗师，主要做运动治疗；女的叫大桥，OT治疗师，主要是作业疗法。两人分别在我院工作了两年。期间，他们在我院实施了一种强制训练康复法，叫做“CI”疗法。记得大约用这种方法治疗了十多位患者，都取得了很好的效果。记忆特别深刻的是我上大学期间的一位老师，男，69岁，脑梗塞，右侧偏瘫。经过4个多月的康复治疗后，下肢功能恢复良好，可独立行走，生活基本能够自理。唯患侧上肢和手功能恢复较差，特别是患手不能完成精细动作。后经过两个疗程的“CI”疗法，回复很好。现在仍在门诊给病人把脉看病，书写病历、处方都没有问题，唯一感到不太满意的就是写字的速度没有病前那么快。

李万斌：我当时也参与学习了这种疗方法。这种CI疗法是上肢功能训练的方法之一，就是采用强制装置控制健肢的活动，强迫其使用患肢,促进患肢功能恢复的一种治疗方法。

这种方法是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法,由美国教授提出的一种新的神经康复治疗技术，证实能提高慢性期偏瘫患者肢体运动功能，且疗效显著，已被美国康复医学界广泛推广应用。

刘昭纯：实际上这种方法很简单，主要治疗方案就是三个方面。第一，用三角巾等对健侧上肢进行适当固定，限制健侧肢体的运动；第二，集中、重复、强化训练患肢，疗程总时间为10-15天，每天治疗5-6小时，每周5天；第三，把训练内容转移融入到日常生活中去，包括饮食、洗漱、如厕、个人卫生、简单的家务劳动等。

通过这些强化训练，会改善患侧上肢功能，提高上肢特别是手指的日常生活能力。更重要的是将训练内容能与日常生活中动作结合起来，所以，即便治疗结束后也能长期保持治疗效果。

李万斌：当然，这种治疗方法也有一定的局限性，不是适合所有的中风偏瘫病人。据可查阅的文献报道，进行这种疗法的患者，大多在发病3个月之后，主要表现为肩与肘近端部分的分离运动尚可，但是手功能恢复较慢，完成精细动作困难，在日常生活中的实用性较差。

我们在应用这种方法治疗时，要求病人至少要具备以下几个条件。第一，手腕能主动背伸至少20度，拇指外展10度,至少有其他两指背伸10度；上肢无严重的关节活动受限、无严重的痉挛和疼痛；在日常生活能力方面能独立行走（可以使用拐杖等辅助器）、独立自我照顾；高级脑功能标准MMSE20分以上、无严重的认知障碍。

刘昭纯：应用这种治疗还需要注意的就是一定要取得病人的配合。由于集中、強制的使用患侧上肢，有时会出现痉挛与疲劳等问题，所以要取得病人的理解和配合。特别是部分肌张力较高的患者，训练中或训练后痉挛有可能会出现短时间加剧。要告知患者，这是暂时现象，总疗程结束后，肌张力会下降，痉挛会减轻。当然，在痉挛加重时，可以配合推拿、按摩、关节松动术进行放松治疗，并给予适当的休息时间。

中风后肩痛可以预防

李万斌：肩关节疼痛和活动范围受限，是中风偏瘫病人最常见的合并症之一。肩痛不仅是一种较难治的病症，而且常常直接影响上肢功能的恢复。

由于肩关节的运动是由多个关节和肌肉群参与的综合运动。因此，当支持肩关节运动机能的肌肉系统发生痉挛和瘫痪时，肩关节正常的运动机制被打破，就可以引起损伤性疼痛。另一方面，由于局部肌肉运动的减少和植物神经功能紊乱，局部的血液循环减少，因而对关节周围组织炎症的抵抗力减弱，容易发生纤维性变性，因而疼痛大多迁延难愈，而且常常残留某些上肢的运动机能障碍。

刘昭纯：因为脑中风偏瘫患者肩痛的发病概率太高，而且常常会影响整体康复计划的进行，所以，一定要在发病早期采取预防措施。其中发病初期保持正确的肢体位置和肢体位置的变换，是预防肩痛的重要环节。

例如，仰卧位时，头呈中立位或稍微偏向健侧，枕头不要太高。双上肢置于身体的两侧，或放在腹壁上，此时要注意在患侧腋下放一个较大的软枕头，以防止肩关节的内收和内旋引起的拘挛；患侧上臂和手也可以放在头边的枕头上，整个上肢呈上举位，此时要在肩下方放一个大的枕头以支持肩部，防止肩关节后伸，手指的位置要高于心脏水平。这对于预防肩痛有重要作用。

李万斌：当然，病人家属和护理人员要及时帮助患者调换体位，并保持合理的肢体摆放位置。

例如，当患者呈半仰卧位时，一定要患侧在上。要在腰后部及肩后部放1-2个大的枕头或毛巾被卷，以支撑躯干及肩部。患侧上肢自然伸直或稍微屈曲，放于枕头或毛巾被卷上。

再如，当患者呈侧卧位时，也要患侧在上。要在胸前放置一个大的枕头，肘关节屈曲，上臂和手放置于枕头之上，如抱物状；若呈半俯卧位时，也是患侧在上，同样在胸前放置一个大的枕头，患侧半边身体俯卧于枕头上，患侧上肢呈上举位，肩关节呈90度屈曲位，肘关节屈曲，腕关节轻度屈曲，各手指微屈。

刘昭纯：除了正确的肢体摆放和变换之外，发病初期还要进行肩关节可动范围的训练，其中最主要就是被动运动训练。

肢体的被动运动就是借助治疗师或患者家属的手法进行的运动，主要用于意识不清，或不能进行自我被动运动的患者。研究证明，如果关节制动超过3周以上，肌肉和关节的疏松结缔组织就会变为致密结缔组织而导致关节挛缩变性。中风偏瘫病人由于肢体痉挛等原因，在肢体固定的情况下，2-3天内即开始继发关节活动受限，并可引发局部关节肌肉的疼痛。而肢体的被动运动可以预防关节挛缩引起的功能受限以及关节局部的疼痛。

李万斌：肩关节是人体最复杂的关节之一，其活动有前屈、后伸、外展、内收、内旋和外旋等，因此被动运动的操作也相对比较复杂。主要包括3个方面。

1、前方上举运动：患者要仰卧，治疗者用一只手从上方握住患者上臂下端，另一只手从下方握住腕关节，将患肢前方上举。动作要缓慢、轻柔，以不引起疼痛为限度，一般可以达到90度左右。患者肘关节呈伸展位，腕关节轻度背屈，各手指微屈。然后将肘关节向头顶方向屈曲，以不引起疼痛为限度，腕关节同时屈曲。

2、外展内收运动：患者仰卧位，治疗者用一只手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节下方，缓慢地向外侧展开。患者肘关节呈伸展位，腕关节轻度背屈，各手指微屈。外展的幅度在90度左右，以不引起疼痛为限度。然后缓慢进行肘关节屈曲，手指尽可能触及对侧肩部。

3、内旋外旋运动：患者仰卧，治疗者用一只手握住患肢的腕关节，另一只手握住上臂下端。将肩关节外展90度，肘关节屈曲90度，前臂呈直立位。然后交替进行肩关节的内旋和外旋运动。动作要柔和、缓慢，动作幅度一般控制在45度左右，特别是外旋动作幅度不可过大。

刘昭纯：这些运动对于预防和减轻肩痛确有可靠的疗效，但在具体操作时一定要把握住几个要点，否则可能效果不佳，甚至会引发或加重肩痛。第一，一定要在关节正常活动范围内进行，特别是对于部分意识尚不清晰的病人，关节运动范围一定不要超过正常可动范围，否则可能造成新的损伤，加重疼痛；第二，动作要缓慢、轻柔，若患者出现疼痛，不可勉强；第三，每个动作都要反复多次进行，一般要重复5-6遍，每日两次。

李万斌：有时医生也是很无奈的。由于中风偏瘫病人肩痛的原因目前尚不完全清楚，所以在发病初期无论采取什么完善的预防措施，也不可避免地会有部分病人发生肩疼。

目前常常采用的补救措施主要有以下几种。

第一是冷冻疗法。冷冻疗法可以降低局部疼痛感觉的敏感性，具有较好的解痉、镇痛、抗炎作用。临床可用冰袋放在肩胛骨和肩关节的周围，持续15-20分钟，对于缓解局部肌肉的痉挛、止痛等有良好的效果。但需要注意，伴有血压不稳定及冠心病的患者慎用，同时要注意防止冻伤。

第二是温热疗法。温热疗法具有促进局部血液循环、缓解肌肉痉挛、促进炎症吸收的作用。临床可用热水袋、坎离砂等局部热敷，亦可利用微波、照射等使肩部深部组织温热，以促进血液循环，增加组织的营养和代谢，使疼痛缓解。

第三是针灸疗法。针灸疗法简便易行、副作用少、效果可靠。常用的穴位有肩井、肩髃、肩髎、秉风、天宗、肩贞、巨骨、曲池等，可交替选择应用。

实在没有办法时，可以选择关节内药物注射。关节腔内注射类固醇激素，对于消除周围组织的炎症，缓解疼痛具有一定的效果。必要时，可与麻醉药物同时应用。