足细胞内陷性肾小球病（PIG）是近年来新提出的肾小球形态学改变，特征为弥漫性足细胞陷入至肾小球基底膜（GBM）以及微球体和微管。迄今为止全球仅有少数病例报道，且均来自日本。近日，AJKD期刊报道了一例来自印度的PIG病例，进一步丰富了PIG病谱，一起来了解下吧！
病例回顾
一45岁印度女性患未分化结缔组织病，使用甲氨蝶呤和羟氯喹治疗对称性非变形性炎性多关节炎1年。后出现双足水肿和全身不适2个月。无自身免疫性疾病既往史和家族史。
体格检查发现，患者面色苍白，双侧凹陷性水肿。血压/80mmHg。实验室检查显示：血肌酐1.65mg/dL，血清白蛋白1.5g/dL，血红蛋白：7.2g/dL，红细胞沉降率73mm/h，乙肝、丙肝、HIV阴性。血清C3：64.9mg/dL（参考范围90-），C4：22.6mg/dL（参考范围10-40），糖化血红蛋白4.8%，抗核抗体阳性（3+），抗双链DNA抗体IU/mL（参考范围），抗SSARU/mL（参考范围20RU/mL），抗SSB32RU/mL（参考范围20RU/mL）。血清电泳显示总蛋白和白蛋白降低。尿液分析显示血尿（2+），蛋白尿（4+），白细胞10个/高倍视野，红细胞20个/高倍视野。尿蛋白排泄量5.8g/d，尿蛋白肌酐比为9.89。
肾活检显示共有15个肾小球，其中2个为局灶性节段性系膜增生伴轻度毛细血管壁增厚和局灶性节段性硬化（图1A）。免疫荧光（IF）显示IgG、C3阳性。抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阴性。电镜（EM）显示GBM不规则增厚，上皮下微球体（图1B-D和2A-C）。弥漫性足细胞足突融合，微绒毛化和足细胞胞质空泡，提示足细胞损伤。足细胞内陷至GBM（图2B-D）。GBM或系膜区未见电子致密物沉积。符合PIG诊断。
图1肾活检光镜和电镜检查；A：轻度系膜增生伴节段性硬化和足细胞突起（箭头，PAS染色，放大倍数×）；B：肾小球毛细血管壁不规则增厚伴上皮下沉积（箭头）和针尖样突起，提示膜性肾病（放大倍数×）；C：上皮下微球簇，广泛足突融合，内陷至GBM（放大倍数×8）；D：微球体陷入GBM（放大倍数×）；E：内皮细胞；P：足细胞；RBC：红细胞
给予高剂量泼尼松和霉酚酸酯治疗6周，并逐渐减量。鉴于疾病进展，给予单剂量利妥昔单抗1g。7个月后随访，患者肾功能显著改善（血肌酐0.98mg/dL），蛋白尿缓解（尿蛋白排泄量1g/d，尿蛋白肌酐比2.16）。
图2电镜；A：上皮下微球和微小管，陷入至GBM（放大倍数×）；B：GBM增厚且有大量颗粒沉积（箭头，放大倍数×）；C：微球体沿足突沉积（放大倍数×）；D：足细胞空泡变性（放大倍数×）；E：内皮细胞；P：足细胞
讨论
该患者肾活检光镜检查显示毛细血管壁轻度增厚，伴局灶性节段性硬化。结合IF检查显示外周毛细血管袢IgG、C3阳性，初步诊断为MN。但EM可见上皮下50-70nm微球体以及双轨征（图2D，插图）。虽然低倍EM下微球结构不明显（图1B），但高倍电镜下可见弥漫性微球体沉积于GBM（图1C和D，2A-C和S1B和C）。
MN中GBM通常无微结构，III期MN和乙肝相关性肾小球肾炎中偶尔可见颗粒状和膜碎片。本例患者EM未见免疫型沉积物，且乙肝阴性，排除MN为主要病变。本例患者可见特异性超微结构，足细胞陷入GBM，提示PIG为主要病变。
PIG的发病机制仍不明确。微球体直径一般为40-nm，见于人或动物组织细胞外。大多数情况下，GBM内微球体分布为局灶性和节段性，考虑与病*感染、肾小球损伤、结晶沉积相关。
目前有关PIG最大规模的研究显示，自身免疫性疾病（未分化结缔组织病）患者发病较高，激素治疗可改善蛋白尿。该患者患有未分化结缔组织病和低补体血症，免疫球蛋白弱阳性，电镜下未见电子致密物沉积，且免疫抑制治疗后肾功能和蛋白尿改善，提示PIG发生发展可能与免疫异常相关。
医脉通编译自：PodocyteInfoldingGlomerulopathy(PIG)inaPatientWithUndifferentiatedConnectiveTissueDisease:ACaseReport.AJKD.Volume72,Issue1,July,Pages-.
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