病例资料
*图片来源于网络
患者女，37岁，因“颜面及双下肢反复水肿3个月”于年11月14日入院。3个月前患者无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，伴腹部不适，解稀便，无肉眼血尿，无畏寒、发热，无皮疹，无关节痛，无脱发，无口干、眼干等症状，未注意尿液性状。
于外院消化内科就诊，查血白蛋白27.8g/L，血肌酐42μmol/L。腹部CT提示升结肠管壁增厚伴少许渗出改变，肠镜检查提示回盲瓣炎，予护胃、调节肠道菌群等处理，仍有腹泻，每日数次，有反复水肿。5d前因颜面及双下肢水肿至本院就诊，查尿蛋白(2+)，血白蛋白27.7g/L，血肌酐38.8μmol/L，血钾3.08mmol/L，予补钾等处理后收住入院。
一
体格检查：
血压/mmHg，双眼睑水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。
二
尿常规和血常规检查：
血白蛋白25.6g/L，球蛋白35.9g/L，血肌酐38.9μmol/L，血钾3.26mmol/L，白细胞计数2.06×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，尿蛋白定量2.33g/24h，尿量ml/24h。
三
胸部CT：
提示两肺少许炎性纤维灶，心包少量积液。
四
双肾B超：
双肾大小、形态正常，双肾集合系统轻度分离。
临床诊断为系统性红斑狼疮（SLE）；高血压。予以降压、降蛋白尿、补钾、护肾等治疗措施，于11月20日行肾活检术。
五
病理检查：
1
光镜检查：
光镜可见16个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜增厚，可见基底膜上有少量“弹坑”样改变。未见钉突样结构，见图1，图2。2
免疫荧光：
免疫荧光示IgM阳性，IgG、IgA、C3、C1q均为阴性。
3
电镜检查：
见1个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，个别管腔内可见红细胞聚集，无明显内皮细胞增生。基底膜不规则增厚，厚度达nm，基底膜内靠近上皮侧可见较多大小不等的圆形膜性结构，呈虫蚀样改变。见图3。脏层上皮细胞肿胀，空泡变性，足突弥漫融合。系膜细胞和基质增生，未见电子致密物沉积。
六
病理诊断：
足细胞内陷性肾小球病。
七
治疗：
予甲基泼尼松龙20mg/d、吗替麦考酚酯1g/d、厄贝沙坦mg/d及护胃等对症治疗后，患者一般情况稳定，腹痛腹泻、水肿症状消失，无泡沫尿。激素逐渐减量至8mg/d，维持半年后（年5月10日）门诊复查，尿蛋白（±），尿蛋白定量0.27g/24h，血白蛋白38.3g/L，血白细胞、血红蛋白正常范围，肾功能正常。
讨论
本例患者为中年女性，病程大于3个月，临床表现为水肿、高血压、蛋白尿；辅助检查提示血白细胞减少，抗核抗体阳性，低补体血症，抗磷脂抗体阳性，抗双链DNA升高，心包积液，尿蛋白量0.5g/24h。临床诊断为SLE。
肾脏病理免疫荧光仅见IgM阳性，C1q等均阴性。电镜下可见基底膜增厚，基底膜内靠近上皮侧见较多大小不等的微球体。病理诊断为足细胞内陷性肾小球病。足细胞内陷性肾小球病(PIG)，又称为足细胞折叠性肾小球病，是一种罕见且奇特的肾小球病。WHO尚未将其列入肾小球疾病的分类中，PIG主要病理改变特征为电镜下肾小球基底膜(GBM)可见微球体、微管或足细胞内陷样结构。PIG的发病机制尚不清楚。Nakajima等通过免疫电镜观察发现多种肾小球病细胞外结构的膜上可见补体C1s、C3d和C9。Fujigaki等通过免疫电镜观察1例V型狼疮肾炎合并足细胞内陷患者的细胞外结构，发现补体复合物C5b?C9和波形蛋白。波形蛋白为足细胞的一种成分，提示微结构如微球体、微管结构来源于足细胞。结合迄今为止报道的PIG病例，患者大部分合并有SLE、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等自身免疫性疾病，用糖皮质激素治疗可减少蛋白尿，提示自身免疫及补体的激活可能在发病中起一定的作用。另有报道，PIG患者合并多发性骨髓瘤、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)等非免疫性肾小球病中，足细胞表现为扁平化，足突消失，微绒毛形成和细胞质空泡化，提示足细胞损伤亦可能参与了发病。GBM是否存在异常或损伤导致足细胞被捕获，内陷入GBM仍有待研究。PIG病理改变光镜下表现多样，初始表现可判断为膜性肾病、FSGS、狼疮肾炎、微小病变或膜增生性肾小球肾炎等。
PASM染色可见GBM空泡变形：A型表现为钉突，C型则表现为空泡及点彩状结构。免疫荧光染色可有免疫球蛋白和补体的沉积，亦可全阴性。电镜超微结构具有特征性表现，可见GBM的致密层增厚，其内可见膜包绕的圆形微颗粒和微管样结构，可成簇分布，类似足突细胞内折或内陷入基底膜内，可伴有或无电子致密物的沉积。本例患者光镜下可见基底膜增厚，基底膜上有少量空泡或“弹坑”样改变，未见钉突样结构，未见嗜复红蛋白沉积。免疫荧光仅见IgM(+)，余免疫球蛋白及补体均未见沉积，电镜表现具有特征性超微结构改变。年，Joh等提出PIG诊断标准：电镜下GBM内可见足细胞内陷和/或微球体、微管结构，光镜可见非嗜银空泡，免疫复合物可有或无。临床表现上该病无特异性，可表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿，镜下血尿，高血压，大部分患者肾功能正常，亦有进展为肾功能不全。
PIG病例报道不多，大部分病例报道提示使用激素对降低蛋白尿有一定效果，有单纯使用激素，也有激素联合免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、环孢素A、羟氯喹或他克莫司。
国内已有2例报道，均选择了泼尼松及雷公藤多苷作为治疗方案，一例患者一般情况较好，尿蛋白定量小于1g/24h，随访期间尿蛋白定量仍小于1g/24h；另一例患者尿蛋白定量2.9g/24h，肾功能有一定程度受损，其疗效仍在随访。本例患者为中年女性，虽没有肾功能异常，但临床症状明显，尿蛋白定量大于2g/24h，使用甲基泼尼松龙联合吗替麦考酚酯治疗后，蛋白尿转阴性，病情明显缓解。
有学者报道，一名印度女性因未分化结缔组织病合并PIG，使用大剂量激素和吗替麦考酚酯后，予以单一剂量的利妥昔单抗治疗，肾功能和蛋白尿均有明显改善。
PIG是否是一类新的疾病尚未有定论，国内亦未将PIG进行正式定义。但迄今为止国外报道相关病例有逐渐增多趋势，国内报道仍较少。我们仍需收集更多类似的病例，个体化分析患者的病因，肾脏病理损害程度，制定个体化治疗方案，以期改善患者预后。
文章来源：
*文文,潘殊方,陈琰,等.足细胞内陷性肾小球病合并系统性红斑狼疮一例[J].中华肾脏病杂志,,35(11):-.
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