颌面部间隙感染 [复制链接]

口腔颌面部间隙感染图册

口腔颌面部间隙感染是外科感染中常见的疾病。明确诊断、有效应用抗生素、及时切开引流是使颌面间隙感染处理时疗程缩短、减少并发症的关键。

口腔颌面间隙感染是口腔、颜面及颌骨周围组织化脓性炎症的总称。感染可以波及颌面皮肤、粘膜、筋膜、脂肪、结缔组织、肌肉、神经、血管、淋巴结及涎腺。在正常的颌面解剖结构中存在着潜在的筋膜间隙，各间隙为脂肪与结缔组织所充满。当感染侵入人体后，破坏了脂肪与结缔组织，在间隙中充满着炎症产物，此时形成了间隙感染，感染可以局限于一个间隙，也可循组织结构中阻力薄弱的方向散，波及邻近几个间隙，形成了弥散性蜂窝织炎。颌面及颈部多间隙的互相构通，使感染复杂化，可以产生各种严重的并发症。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎，局限时称为脓肿。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙，当感染侵入这些间隙时，化脓性炎症使疏松结缔组织溶解液化，炎症产物充满其中，此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内，也可循阻力薄弱的组织扩散，形成弥散性的多个间隙感染，如口底。

口腔、颌骨周围、颜面及颈上部肌肉，筋膜、皮下组织中的弥散性急性化脓性炎症，称为间隙感染，此也称为蜂窝织炎。如感染局限称为脓肿。其中有眶下、颊、咬肌、翼颌、咽旁、颞下、颞、颌下、口底等间隙感染。临床表现主要为发热、食欲不振、局部红、肿、热、痛及张口受限或吞咽困难、白细胞增高，可引起脑、肺部等并发症。本病成年人发病率较高，主要为急性炎症表现，感染主要来自牙源性，少数为腺源性或血源性。口底蜂窝织炎是口腔颌面部最严重的感染，未及时接受治疗可发生败血症、中*性休克或窒息等严重并发症，因此，早期诊断、早期治疗是关键。[1]

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常表现为极性炎症过程。感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性；感染位置可以是表浅的或深在的，可局限于一个间隙内，也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙，形成多间隙感染，因而有不同的临床表现。一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反映严重者，全身出现高热、寒战、脱水、百细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中*症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显，但局部软组织有广泛性水肿，甚至产生皮下气肿，可触及捻发音。全身中*症状较化脓性感染明显，短期内可出现全身衰竭，体温和白细胞总数有时低于正常，甚至出现昏迷、中*性休克等症状。牙源性感染的临床症状表为较为剧烈，多继发与牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成；而腺源性感染炎症表现较缓，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现极为严重。感染发生在浅层的间隙，局部体征极为明显，炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染，由于核骨周围与口底的肌和筋膜致密，局部体征多不明显，即使脓肿形成，也难扪出波动感，但局部有凹陷性水肿压缩痛点。疾病病因最常见为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等；其次是腺源性感染，可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等扩散所致，在婴幼儿中多见。继发与创伤、面部疖痈、口腔溃疡和血源性感染者已少见。间隙感染的病原菌以溶血性四链球菌为主，其次为金*色葡萄球菌，常为混合性细菌感染，厌氧菌所致的感染少见。

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一、颌面部的分区为了了解各间隙的部位及相互关系，应了解颌面部的分区（图89-4）。在解剖学上，与间隙感染有关的，可将颌面部分为以下各区：眶区、眶下区、颧区、唇区、腮腺嚼肌区、颞区、颏下区、颌下区、颞下间隙、翼下颌间隙等。

1．眶下区；2．颧区；3．鼻区；4．眶区；5．唇区；6．颏区；7．颊区；8．腮腺嚼肌区；9．颌下区；10．颏下区；11．颞区；12．颈动脉三角；13．二腹肌后腹；14．胸锁乳突肌；15．肩胛舌骨肌气管三角

二、眶下间隙（一）解剖要点眶下间隙位于眼眶下方。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界鼻侧缘，外侧为颧骨。其位于上颌骨前壁以尖齿凹为中心。其表面除皮肤、结缔组织外，有上唇方肌、颧肌等。间隙内有眶下神经及血管束。此间隙的肌肉内走行的有内眦静脉及面前静脉。因此根据此解剖特点，感染可通过静脉血液逆流，把感染扩散到颅内。（二）感染原因及临床特征感染来源多来自上颌尖牙、前磨牙根尖部及鼻部、唇部感染而引起。主要的临床表现为眶下区弥散性肿胀，鼻唇沟消失，上、下眼睑水肿致眼不能睁开。炎性水肿常可波及鼻部、颧部及上唇组织。由于脓肿压迫眶下神经，则患者可有明显的疼痛。肿胀部位皮肤潮红、压痛明显。全身表现为高烧，白细胞增高等症状。感染可向内扩散到眼眶，形成眼眶周围蜂窝织炎。因面前静脉无瓣膜，血可逆流，有时可使感染向颅内蔓延，引起严重并发症如海绵突起血栓性静脉炎。如感染破坏上颌骨上壁，可并发化脓性上颌骨骨髓炎。（三）治疗方法按一般感染方法治疗。主要用抗生素治疗。如牙源性感染，则早期可开髓引流。如果脓肿局限，应及早切开引流。一般从口内切开，在口腔前庭，沿单尖牙和双尖牙的龈颊沟肿胀处作横形切口，切开粘膜及粘膜下组织，直达骨面进行分离。如果脓肿已于表面及皮肤破溃或行将破溃，可在面部相当于眶下缘下方的皮肤上，作与眼轮匝肌平行的切口。急性期后要作病灶牙的处理。

三、嚼肌间隙感染（一）解剖要点此间隙位于嚼肌与下颌升支外侧面之间。上界是颧弓下缘，下界为下颌骨下缘，前界嚼肌前缘，后界为下颌支后缘，外界为腮腺与嚼肌及其筋膜。嚼肌间隙的前方可与颊间隙相通；向后可突破腮腺嚼肌筋膜后进入腮腺内。（二）感染原因及临床表现主要为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎最为常见，其他下颌磨牙的根尖周炎、骨髓炎、牙周炎均可引起。其典型的临床特点是左下颌角为中心的嚼肌腮腺部位弥散肿胀。其症状为疼痛，因嚼肌的炎性浸润而发生的牙关紧闭。由于嚼肌十分坚实，所以脓肿难以自行破溃，也不易触及波动感。若脓肿不予引流，很易并发下颌支的边缘性骨髓炎，也易向周围间隙扩散。（三）治疗方法早期抗炎治疗，对冠周炎患者要及时治疗，避免发展嚼肌间隙感染。一旦脓肿局限，应及早从口外切开引流。应沿下颌角下方1.5～2cm与下颌骨下缘平行的切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。注意勿损伤面神经下颌缘支及颌外动脉。切开引流时，要探查骨面，如发现骨边缘粗涩感，应考虑已可能并发边缘性颌骨骨髓炎。

四、颌下间隙感染（一）解剖要点颌下间隙感染发生在颌下三角内。上界为下颌骨下缘，前下界为二腹肌前腹。后下界为二腹肌后腹与茎突舌骨肌。其表面为皮肤、筋膜、颈阔肌等。在此间隙内有颌下腺、颌下淋巴结，还有面动脉、静脉相通。颌下间隙可与舌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙及翼颌面间隙相通。（二）感染原因及临床表现感染可来自下颌磨牙感染，智齿冠周炎及颌下三角区内的淋巴结炎引起。儿童及青少年多见于后者腺源性感染。另外化脓性颌下腺炎也易引起颌下间隙感染。临床表现为颌下三角处肿胀及充血，且有明显压痛。浸润性肿胀常使下颌下缘轮消失。如局部脓肿形成，易查出波动。有的患者还伴有轻度开口困难和吞咽疼痛。全身症状为发烧、乏力、白细胞增高等表现。（三）治疗方法初期抗炎治疗。如脓肿局限，则于下颌骨下缘1.5～2cm处切开引流。如系淋巴结所致的颌下间隙脓肿，则需分离至腺体内才有脓液流出。

五、翼颌间隙感染（一）解剖要点此间隙位于下颌支内侧骨面与翼内肌之间。上界为翼外肌，下界为翼内肌所附着的下颌角内侧缘，内界为翼内肌，外界为下颌支内侧骨面。此间隙内有下齿槽神经，下齿槽动静脉及舌神经通过。翼颌间隙感染经外侧可扩散到颊间隙，往后下方可扩散到舌下或颌下间隙；通过翼内肌往内侧可扩散到咽旁间隙；脓液还可往上达颞下及颞间隙，可循血流逆行到颅底。（二）感染原因及临床表现多见牙源性，常为下颌第三磨牙及下颌磨牙感染引起；也有时可由上颌第三磨牙感染引起；如行下齿槽神经麻醉注射污染时也可引起。主要临床表现为开口受限或出现牙关紧闭，这是由于感染累及翼内肌所致。患者感张口及咀嚼疼。临床检查可见翼下颌皱襞处粘膜水肿。下颌后缘可有压疼。由于此间隙面部可无表现炎症征象。因而临床上易于误诊，需仔细检查和询问病史。全身表现相同于一般间隙感染的急性表现，但如继发于冠周炎则发病较重。如不及时治疗，感染向其他间隙扩散，如往上扩散到颞及颞下间隙，可能会产生颅脑等严重并发症。（三）治疗方法初期按一般急性感染处理。如脓肿局限，可作口内或口外切口。口内切口沿翼下颌皱襞外纵行切开粘膜及粘膜下组织分离颊肌后缘直达间隙。如果张口受限，不能从口内切口，则可按颌下间隙切口，在分离下缘时，要在稍内方切开部分翼内肌，分离翼内肌与下颌支骨面之间，直达脓腔。

六、口底蜂窝织炎口底蜂窝织炎是颌面部最严重的感染之一，是一种弥漫性的，波及颌下、颏下及舌下间隙感染。它的细菌*性强且发展迅速。延误治疗能危及生命。（一）感染原因及临床表现主要由牙源性及腺源性引起。牙源性以下颌磨牙的根尖感染和冠周炎引起较为常见。腺源性多半继发于颌下淋巴结的炎症，以及化脓性颌下腺等感染所致。此外口炎、急性颌骨骨髓炎、急性扁桃体炎以及外伤感染均可引起。感染细菌可以是化脓的细菌如葡萄球菌、链球菌或混合性细菌感染，腐败坏死性感染以厌氧、腐败坏死性细菌为主，如产气荚膜杆菌、厌气链球菌、败血梭状芽孢杆菌等引起。感染初期多发生在一侧颌下间隙，迅速延及口底各间隙，颌下、颏下、舌下区发生广泛性水肿，肿胀范围可达上颈部，有时甚至达锁骨平骨，如是腐败坏死性感染，可出现广泛性软组织水肿。口底肿胀可使舌抬高，舌体活动受限，口呈半张状态。患者语言、吞咽困难，严重情况时流汁也不能咽下。感染向舌根扩散，舌根水肿压迫会厌出现呼吸困难。此时患者多呈半坐位，可出现烦燥、呼吸短促、嘴唇青紫。全身症状很严重，可有高烧、寒战，白细胞增高可（20～30）×/L。在腐败坏死性感染时，体温可以不很高，但机体中*现象严重，如不及时抢救，可造成窒息、败血症或纵隔感染而死亡。（二）治疗方法治疗应及时防治窒息和感染性休克。如已出现窒息要及时行气管切开术，如有窒息先兆也应气管切开包床旁准备。另外应通过静脉输液并给予大剂量有效抗生素和激素治疗，还要及时作切开减压及引流。关于切开引流问题和一般间隙感染不同。一为一旦急性口底蜂窝织炎诊断成立不论是否触及波动，应早期切开减张。二为切口创面要广泛暴露，切口在双侧颌下及颏下部相当于双侧下颌角至舌骨平面，作平行下颌骨下缘的横行切口或在颏部正中至舌骨体增加一直切口，成为倒“T”形切口。广泛游离到各感染间隙，使脓液充分引流。可用3%双氧水冲洗，切口内可放置数根橡皮管以达充分引流及暴露创面之目的。[2]

正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从胜利上具有缓冲运动产生的张力和压力作用，从解剖上即是潜在的间隙，而且相邻的间隙之间相互通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松结缔组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显间隙。

根据病史、临床症状和体征，结合局部解剖知识，白细胞总数及分类计数等，配合穿刺抽脓等方法，可以作出正确诊断。一般化脓性感染，抽出的脓液呈色稠脓或桃花脓，而腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色，常有腐败坏死性恶臭。

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根据感染的病因不同，在炎症的不同时期，注意治疗和局部治疗相结合，才能收到好效果。全身治疗一般支持疗法与抗生素治疗，常用青霉素和链霉素联合治疗。大环内酯类、头孢菌素类和奎诺酮类也是首选药，病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，浆液期炎症多可控制、消散。由于目前对青霉素产生乃要得菌株增多，因此在用药1－2天后，病情未见好转者应及时更换抗生素，或细菌培养结果和药物敏感实验来调整抗生素。对合并有厌氧菌感染，如腐败坏死性蜂窝织炎，可加用甲硝唑类药，先由静脉滴注给药，病情好转后，改为口服。此药与其他抗生素无配伍禁忌，不诱发双重感染和菌群失调症。中药可应用清热解*剂。

切开引流的指征：

（1）发病时间一般是牙源性感染3－4天，腺源性感染5－7天，经抗生素治疗后，仍高热不退、白细胞总书记中性粒细胞明显增高者；（2）局部肿胀、跳痛、压痛明显者；（3）局部有凹陷性水肿，有波动感，或穿刺抽出脓者；（4）腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流；（5）脓肿已穿破，但引流不畅者。急性炎症消退后，应及时薄除病灶牙，避免感染复发。若有瘘管长期不愈，则应考虑作瘘道或死骨刮治术。

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1、病情考察：该病发展迅速,可出现感染性休克或晕厥、败血症、呼吸道梗阻而危及生命，故炎症未控制前，应高度小心，严密考察患者意识是否清楚，有无烦躁、神志淡漠、嗜睡等；监测T、P、R、BP；对发热、寒战患者注重询问有无头痛、吐逆、颈项强直等颅内感染现象。当体温跨越39℃及时给予温水擦浴，并嘱其多饮水，注重患者尿量情况。床边备气切包。2、心理护理：口腔颌面部间隙感染患者常伴有痛苦悲伤、张口受限等症状，严重者发生进食和吞咽障碍，影响患者的生命质量和精神状况。护理人员应与患者建立优异的护患关系，鼓励患者树立战胜疾病的信念和勇气，以精湛的技术赢得患者信赖和尊敬。多接触病人，自动倾听患者倾诉，了解病人的心理状况，多与其交谈，解除疑虑，生活上尽量体贴关怀，鼓励家属、亲友陪伴，给予精神、心理支撑，介绍疾病发生的原因、治疗手段，邀请康复期患者现身说法，使病人得到心理上的知足和治疗上的配合，以缓解患者焦虑不安的情绪。3、切口护理：口腔间隙感染治疗不及时即形成脓肿，需及时协助医师做脓肿切开引流术，建立优异的引流，以削减局部组织张力，防止扩散，解除局部痛苦悲伤，达到缩短疗程，削减用药的目的。对于肿胀范围广泛、有严重呼吸困难者，除广泛性切开外还应充分星散口底肌肉，使口底各间隙的坏死组织及脓液充分引流，因脓液呈蜂窝状分散在组织间隙中，经常自动引流不畅。伤口置引流管，切开引流液做细菌培养和药敏试验，以指导合理用药。脓肿切开后，更换敷料2～3次/d，用1百分～3百分的双氧水反复冲洗创口或专心理盐水冲洗伤口或根据药敏试验效果选择敏感抗菌素加心理盐水冲洗伤口，同时考察引流液量、色、性的转变及患者神志、面色、生命体征转变。发现患者面色苍白，暂停冲洗伤口。冲洗完毕，协助患者取半卧位以削减伤口张力，利于伤口引流。4、保持呼吸道通行：呼吸道壅塞是口腔颌面部感染较常见而危险的并发症，应确保充分给予氧气吸入，密切考察患者神志、生命体征转变及呼吸道通行情况，因喉头水肿所致的呼吸道壅塞应立即行环甲膜穿刺或气管切开。若炎症侵及口底、舌下等间隙，患者可出现舌体抬高、咽腔缩小等并发呼吸道梗阻的临床显露，应做好抢救预备，晕厥患者将舌体牵拉至口外固定，保证呼吸道通行。本组病例中3例出现呼吸道梗阻，及时给予气管切开，患者脱离危险。如伴有呼吸道黏液堵塞，应进行彻底有用的吸痰。5、增强口腔护理：颌面部间隙感染常因为牙源性或腺源性感染扩散引起。预防口腔感染是切断颌面部间隙感染的主要途径，增强口腔护理是预防口腔感染的有用措施。主要措施：具体指导患者正确的漱口，每餐后专心理盐水漱口，每4h含漱多贝氏液漱口液漱口，在口腔内停留2～3min。6、饮食指导：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，先给予高热量清淡流质饮食，因为张口受限，采用吸管进食。鼓励患者每2～3h进食一次，以改善患者的营养状况，提高机体反抗力。然后逐渐给半流质饮食，如鸡汤面，再到通俗饮食，维生素增补可给予新奇水果汁，且多饮水。[3]