反复发热双肺弥漫病变空洞呼吸困难, [复制链接]

悠然自得，与世无争的张叔叔，

看似“佛系”、生活如常

殊不知

他曾经历了

怎样的波折？

今天，

就跟着小编的脚步，

一起了解一下

这位“佛系”大叔背后的故事吧

01

病史简介

1.男性，65岁；

2.代主诉：确诊食管癌2月，呼吸困难6天，加重伴发热3天；

3.现病史：2医院确诊为“食管癌”；8天前外院胸腔镜下行“食管癌根治术及淋巴结清扫术”；术前胸部影像基本正常（图1-1）；6天前出现胸闷，呼吸困难，气管镜检查可见大量白痰，SPO2下降至50%，入ICU给予经口气管插管，3天前上述症状加重伴发热，T38℃，伴谵妄，痰培养鲍曼不动杆菌；外院抗感染治疗：美罗培南+替加环素+氟康唑，效不佳，为求进一步就诊来我院；

4.既往史：“高血压”10余年；“糖尿病”10余年，中长效胰岛素皮下注射，控制可；“脑梗死”病史多年，无肢体活动障碍；16年前车祸致骨盆骨折行手术治疗，具体不详，术后恢复可。

图1-1.术前胸部CT

02

入院检查

年3月12日，检查结果如下

1）T：37.8℃,P：次/分,R：25次/分，BP：/75mmHg，SPO2：92%，有创呼吸机辅助呼吸（SIMV/PC：FIO2:60%，F:20次/分，Pi:14cmH2O，PS:12cmH20，PEEPcmH2O）；

2）动脉血气：有创呼吸机辅助呼吸（FIO2:60%，PEEPcmH2O）H:7.44，PCO2：40.4mmHg，PO2：64.3mmHg，Lac：1.8mmol/l；氧合指数：；

3）查体：双肺可闻及粗湿啰音，右侧胸腔闭式引流管一根，未见水柱波动，见淡*色液体流出，纵膈引流管一根，持续引流，留置胃管及空肠营养管各一根；

4）血常规:WBC:18.67*10^9/L,N%7.2%；

5）CRP：.2mg/l

6）ESR：47mm/h；

7）PCT：1.35ng/ml；

8）糖化血红蛋白：7.8%；

9）IL-6：25.8pg/ml；

10）BALF/血G试验：阳性，BALF/血GM试验：阴性；

11）D-二聚体：63.46mg/l；

12）白蛋白：28.7g/l，总胆红素：68.3umol/l，直接胆红素：48.3umol/l；

13）胸部CT：双肺弥漫性渗出影、实变影（图2-2）

图2-2.3月12日胸部CT

03

临床分析

病例特点

该患者中老年男性，糖尿病病史，食管癌术后，术后出现发热、进行性加重的呼吸困难、双肺弥漫性渗出影，外院ICU已住院6天，炎症指标高，应用多种抗生素，痰培养鲍曼不动杆菌，病情进行性加重。同时患者处于流感季节。

鉴别诊断

1）感染性疾病：该患者中老年男性，糖尿病病史，食管癌术后，发热，进行性加重的呼吸困难，双肺弥漫性渗出影，外院ICU已住院6天，炎症指标高，应用多种抗生素，痰培养鲍曼不动杆菌，病情逐渐加重。结合流感季节，感染性疾病病原学考虑混合感染：病*？细菌？真菌（尤其是念珠菌和曲霉菌）？

2）非感染性疾病：

机化性肺炎：可分为特发性和继发性。特发性为隐源性机化性肺炎，继发性机化性肺炎多有感染、手术、自身免疫病、药物...等引起，本病例需要考虑，确诊有赖于组织病理学和排除其他疾病的证据。

结缔组织病：如类风湿关节炎、血管炎、皮肌炎等肺累及，多表现为肺间质性病变，气促为主，可有关节痛、蛋白尿、血细胞减少等多系统受累依据，血清自身抗体往往有阳性提示。

04

进一步检查、治疗

病原学

03-15痰涂片：革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性球菌，革兰氏阳性杆菌；

03-19灌洗液G试验阳性（.7pg/nl）

03-22痰培养光滑念珠菌

04-06灌洗液GM试验阳性（I=3.2）

治疗经过（一）

第一阶段（3月12日-4月2日）

1）初始抗感为舒普深+奥司他韦+伏立康唑，同时甲强龙针抗炎及呼吸支持等治疗；应用激素情况下仍有发热，炎症指标高（图3-3）；病原学示：血、灌洗液G试验、GM试验均阴性（初始），甲流PCR阴性，合格痰涂片可见G-杆菌，G+球菌，G+杆菌，且全身管路多，行血液净化，调整抗菌药物，加用利奈唑胺；

图3-3.初始抗感染及炎症指标变化

2）第8天呼吸频率仍快，咳痰能力差，且患者肌力差，评估短期内拔管困难，给与气管切开，并给予营养神经及危重症康复。3.20日（D8）激素40mgq12h用3天，减量至40mgqd3天后复查CT渗出较前明显好转（图3-4）

图3-4.3月20日复查胸部CT双肺渗出较前明显吸收

3）3.25日激素逐步减量至8mg，脱机后呼吸频率快，复查肺CT影像再次加重，渗出增多，考虑肺损伤，再次激素加量至40mgq12h；抗感染药物无变化（图3-5）；

图3-5.3月25日胸部CT渗出增多

4）3.28日激素加量3天再次复查肺CT影像再次吸收；考虑可能存在机化性肺炎，激素缓慢减量（图3-6）；患者体温逐渐降低，激素逐渐减量情况下体温正常近一周，感染指标好转，BALF培养：鲍曼不动杆菌（CRAB）、洋葱伯克霍德尔菌、光滑念珠菌（图3-7），且GM试验阴性，调整抗菌药物为舒普深+米诺环素+氟康唑，并且患者气管切开2周，期间锻炼咳嗽，加强康复，一般情况尚可，4.2已拔除气管切开套管（图3-8第一阶段炎症指标及抗感染药物应用情况）。

图3-6.3月28日胸部CT渗出再次吸收

图3-7：第一阶段（3月12日-4月2日）病原学

图3-8

第一阶段:（3月12日-4月2日）抗生素应用及炎症指标、体温变化

治疗经过（二）

第二阶段（4月3日-4月29日）

5）4.5日再次出现发热，复查白细胞、CRP、PCT升高，气管镜下痰中等量，粘膜正常，BALF的GM试验阳性，痰培养鲍曼不动杆菌，BALF甲流阳性（图3-10）；4.6复查CT渗出增多（图3-9），痰培养鲍曼不动杆菌，对舒普深中介，米诺环素中介，但应用后仍然发热，考虑耐药的肺克可能，且BALF的GM试验阳性，结合患者高危因素，应用激素、抗菌药物时间长，免疫功能低下、糖尿病病史等，考虑存在真菌感染，调整抗菌药物为美罗培南+替加环素+奥司他韦+伏立康唑。

图3-9.4月6日胸部CT渗出增多

图3-10：

4月3日痰培养鲍曼不动杆菌，4月3日灌洗液甲流PCR阳性

6）激素40mgqd应用3天减量，调整抗菌药物后体温正常，炎症指标降低，复查CT:发现右肺上叶空洞（图3-11），查增强CT，存在肺栓塞（图3-12），4月14日行下腔静脉滤器置入术；

图3-11.4月12日CT出现空洞

图3-12.4月12日增强CT：肺栓塞

7）4月16日停激素，4月17日再次发热38.2℃，且呼吸急促，CT右肺上叶病变较前进展（图3-13）。痰培养回示铜绿假单胞菌（CRPA）（图3-14），评估肺部空洞穿刺风险大，咳痰能力极差，俯卧位不能很好配合，4.17日再次气管切开。调整抗菌药物美罗培南+多粘菌素+伏立康唑；4.20日复查胸部CT渗出增加，再次激素加量至40mgbid；腹部CT胆囊体积明显增大，行胆囊穿刺引流术，进行胆汁培养（图3-15）。

图3-13.4月17日胸部CT空洞增大

图3-14:4月18日痰培养铜绿假单胞菌

图3-15:4月20日胸部及腹部CT

8）4月27日复查CT渗出较前吸收，空洞增大（图3-16），分析前期激素及肺部影像变化的关系，一方面：与抗感染调整有关，另一方面：影像吸收好转与应用激素有关，激素减量，肺部渗出随之加重，与激素减量过快有关。结合患者病史，考虑患者存在继发性机化性肺炎，调整抗感染药物为头孢他啶+阿米卡星，同时4.30日激素再次加量至40mgbid并缓慢减量（图3-17）；

图3-16:4月27日胸部CT渗出再次吸收，空洞增大

图3-17：4.20-4.29指标变化及抗生素、激素调整

治疗经过（三）

第三阶段（4月30日-5月23日）

9）5月5日再次发热，体温38.4℃，咳少量*白黏痰，查化验白细胞正常，CRP及PCT升高，复查胸部CT影像变化不大，调整抗感染药物为亚胺培南西司他丁+头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑片，继续激素缓慢减量。体温逐渐好转，炎症指标缓慢降低，5.17日复查胸部CT提示空洞仍大（图3-18），吸收缓慢，反复评估穿刺风险，超声引导下肺空洞穿刺引流，抽出少量暗色脓液并送培养。穿刺液培养出铜绿假单胞菌2次（图3-19），根据调整抗菌药物并逐渐降阶梯。患者生命体征逐渐好转，5.23日转入普通病房。6.11日拔出胆囊引流管，6.18日复查CT实变渗出明显减少，空洞也明显缩小（图3-20），6.19日拔出气管切开套管，6.26日出院。抗感染及激素治疗过程与体温变化（图3-21、3-22）。

图3-18:5月17日复查胸部CT肺空洞

图3-19：肺空洞穿刺液培养出铜绿假单胞菌

图3-20:6月18日复查胸部CT空洞缩小，渗出减少

图3-21抗感染治疗过程及体温变化

图3-22激素应用过程及体温变化

05

最后诊断及诊断依据

1：

1)机化性肺炎并感染I型呼吸衰竭；

2)食管癌根治术后；

3)侵袭性肺真菌感染；

4)肺栓塞；

5)高血压病2级很高危；

6)2型糖尿病；

7)陈旧性脑梗死；

8）骨盆骨折术后；

9）高胆红素血症胆汁淤积症；

10）下肢深静脉血栓下腔静脉滤网置入术后。

2.：

患者糖尿病病史，且为食管癌术后，免疫功能低下，呼吸困难，炎症指标高，影像学提示双肺弥漫性渗出改变，双肺渗出改变除抗感染外，应用激素有效，因患者无法做肺活检行病理诊断，根据病史、影像学变化及治疗反应机化性肺炎可诊断，同时患者影像后期出现空洞，穿刺引流空洞引流液培养出铜绿假单胞菌，为机化性肺炎合并感染。经激素及抗感染治疗后好转，可诊断。

06

经验与体会

1、：是一类临床表现为亚急性流感样症状（病程2月）；胸部影像学显示多样（双肺多发斑片状肺泡影；双肺弥漫性间质影；孤立局灶病变；不典型：多发或空洞型结节或肿块）；组织病理学表现为肺泡腔内息肉样肉芽组织填充的综合征，机化性肺炎根据有无致病因素分为隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎。

机化性肺炎的诊断无特异性，需依靠病理明确诊断：典型病理表现为息肉样疏松结缔组织填充于肺泡管、肺泡腔；可延伸至细支气管；肺结构基本完整；轻度至中度炎性改变。对机化性肺炎的治疗：糖皮质激素及机化性肺炎的标准诊疗方法，细胞*药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素有时用于重症机化性肺炎的治疗，但疗效难以评估。

继发性机化性肺炎的常见致病因素如上表：

2、双肺弥漫性渗出阴影，除了重症肺炎ARDS，还要考虑机化性肺炎可能，有条件尽早组织病理学检查；糖尿病，激素应用，肿瘤术后，免疫功能低下患者感染情况复杂，注意病原学检查；并判读定植与感染；肺部空洞阴影尽早穿刺明确病原学；手术医生沟通，咳痰能力慎重评估，痰液引流困难患者评估病情尽早气管切开，拔管应慎重，俯卧位通气至关重要；加强院感防控；多学科协作；抗感染外应增强免疫治疗。

3、本病例的不足之处：因病情危重，经皮肺穿刺活检无法实施。

END

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