间质性肺疾病(ILDs)亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD),是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变，ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。
概述
一、分类
根据病因、临床和病理特点，年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)将其分为三大类:①主要的特发性间质性肺炎;②少见的特发性间质性肺炎;③未能分类的特发性间质性肺炎。
二、临床表现
1.症状：多数隐匿起病。呼吸困难是最常见的症状，其次是咳嗽，多为持续性干咳，少有咯血、胸痛和喘鸣。如果病人还有全身症状如发热、盗汗、乏力、消瘦，皮疹、肌肉关节疼痛、肿胀、口干、眼干等，通常提示可能存在结缔组织疾病等。
2.体征：两肺底闻及的吸气末细小的干性爆裂音或Velcro啰音，杵状指，肺动脉高压和肺心病的体征，皮疹、关节肿胀、变形等。
三、辅助检查
1.影像学评价：X线胸片显示弥漫性浸润性阴影，HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。
2.肺功能：限制性通气功能障碍和气体交换障碍为特征，限制性通气功能障碍表现为肺容量包括肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低。第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV/FVC）正常或增加。
3.实验室检查：全血细胞学、尿液分析、生物化学及肝肾功能、红细胞沉降率（ESR）检査,结缔组织疾病相关的自身抗体巨细胞病*（CMV）或肺孢子菌，肿瘤细胞等检查。
4.支气管镜检查：纤维支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗（BAL）或（和）经支气管肺活检（TBLB）对于了解弥漫性肺部渗出性病变的性质，鉴别ILD具有一定的帮助。
5.外科肺活检：开胸肺活检和电视辅助胸腔镜肺活检，可确定临床病理类型。
特发性间质性肺疾病
一、分类
分为：特发性肺纤维化（IPF)、非特异性间质性肺炎（NSIP)、隐源性机化性肺炎（COP)、急性间质性肺炎（AIP)、呼吸性细支气管炎伴问质性肺疾病((RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)7类。
二、特发性肺纤维化(IPF)
1、发病机制和病理：IPF病因不清，低险因素包括吸烟和环境暴露，目前认为IPF起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。特征性病理是普通型间质性肺火。身症状不明显。
2.临床表现：隐匿起病，表现为活动性呼吸困难,渐进性加重，干咳，全身症状不明显。体征：杵状指(趾)，双肺基底部闻及吸气未细小的Velro啰音,发绀,肺动脉高压和右心功能不全征象。
3.实验室及其他检查：胸部x线示双肺弥漫分布的网结状阴影，以双下肺和近胸膜处为著。HRCT示胸膜下、基底部网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张。肺功能为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。血液化验LDH、ESR.ANA和RF轻度增高。BALF检查见中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞增加。
4.诊断和鉴别诊断：典型的临床表现结合HRCT即可临床诊断，需与其他类型的特发性间质性肺炎鉴别。
5.治疗：小剂量糖皮质激素0.5mg/（kg?d),联用硫唑嘌呤等治疗。近来研究N-乙酰半胱氨酸对IPF有治疗作用,也可行肺康复训练和长期氧疗，合适,合适的患者积极肺移植。
三、非特异性间质性肺炎(NSIP)
1.发病机制和病理：NSIP与药物的*性作用、职业暴露、过敏性肺炎有关，与吸烟无相关性。病理为肺间质不同程度的炎症与纤维化表现。根据肺泡炎和纤维化程度的不同可将FNSIP分为细胞型、混合型和纤维化型三种类型。
2.临床表现：发病年龄平均50岁，亚急性或慢性起病，常见症状为咳嗽和呼吸困难，约1/5患者有发热。肺部可闻及爆裂音,杵状指(趾)。
3.实验室和其他检查：胸片示双肺弥漫分布的毛玻璃影或斑片状阴影，有纤维索条状影或网结状阴影。HRCT示双肺分布的毛玻璃样阴影，可见小叶间隔及小叶内间隔增厚，部分有蜂窝肺改变。BALF以淋巴细胞增高为主。
4.诊断与鉴别诊断：临床实践中，典型的可不经肺活检诊断。不典型的确诊仍靠外科肺活检作为金标准。需与淋巴细胞性间质性肺炎、过敏性肺泡炎相鉴别。
5.治疗：NSIP对糖皮质激素的反应良好,绝大部分患者症状能改善甚至完全缓解。疗效欠佳时可加用硫唑嘌呤等免疫抑制剂。
四、隐源性机化性肺炎(COP)
1.发病机制和病理：发病机制尚不明确,-般认为,不明原因导致细支气管和肺泡损伤，在组织修复过程中，气道内肉芽组织过度增生和肺泡渗出物的机化是主要机制。病理为肺泡内肉芽组织形成,伴多种炎细胞浸润，肺泡间隔炎症轻。细支气管内有肉芽组织形成并阻塞管腔。
2.临床表现：COP发病多在50~60岁,男女基本相等,亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽、乏力、呼吸困难、体重下降等。部分患者体检有Velcro啰音。
3.实验室和其他检查：胸部X线示双肺多发的斑片状或大片状阴影,边缘模糊，靠近胸膜分布多见，可见支气管气相,病变可游走。少数为孤立的肺实变影。肺功能正常或有限制性通气功能障碍弥散功能下降和低氧血症。BALF中淋巴细胞比例增加，可有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增加。
4.诊断与鉴别诊断：COP的诊断依据临床-放射-病理进行诊断。肺活检是确诊的依据。与慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、细支气管肺泡癌、原发肺低度恶性淋巴瘤等相鉴别。
5.治疗：COP激素治疗效果良好。部分病例可自行缓解。
五、急性间质性肺炎(AIP)
1.发病机制和病理：不明确，AIP的发病与病*急性感染密切相关,其中研究最多的是腺病*和EB病*。该病可能与炎症免疫过程有关，可能具有遗传因素。病理表现为弥漫性的肺间质纤维化，病变均匀一致，以成纤维细胞和肌成纤维细胞增生为主。
2.临床表现：发病前7~14天常有前驱性病变，起病急骤，常见症状为发热、咳嗽和呼吸困难。体检:发绀、双肺可闻及爆裂音,杵状指多见。
3.实验室和其他检查：外周血WBC可增多，血沉快。血气示低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。胸片和HRCT示弥漫分布的毛玻璃影或实变影,可见支气管气相。
4.诊断与鉴别诊断：本病没有特异性的临床诊断指标，若要明确诊断，必须依赖临床诊断和肺组织活检，尤其是开胸肺活检。需与慢性问质性肺炎ARDS.闭第性细支气管炎伴机化性肺炎等鉴别。
5.治疗：尚无有效治疗，可大剂量激素冲击和免疫抑制剂治疗。
肺血管炎
一、发病机制与病理
发病机制仍不十分清楚，主要为感染源对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应所致，病理改变主要为小血管坏死性巨细胞性血管炎，间质和血管周围有肉芽肿形成，嗜酸性粒细胞积聚在血管、间质和肺泡结构中。
二、分类
分为显微镜下多血管炎（MPA）,Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎Churg-Strauss综合征。
三、Wegener肉芽肿
1.临床表现：上呼吸道病变以鼻部受累最常见，表现鼻黏膜溃疡、鼻窦炎等。肺实质病变表现多发结节或单发结节，有空洞形成，部分呈游走性;局限性或弥漫性浸润影;肺泡出血等。累及肾脏时可发生急进性肾小球肾炎(RPGN)。仅表现为呼吸系统受累者称为局限性WG,累及肾脏时称为系统性WG。
2.实验室及其他检查：轻到中度正细胞正色素贫血，血沉增加，白细胞、血小板轻度增高,嗜酸性粒细胞可增加。C-ANCA(胞浆型ANCA)对诊断WG有较高的敏感性和特异性。其对应抗原为蛋白酶3.C-ANCA和疾病的活动性相关，可作为监测疾病活动和复发的指标。
四、显微镜下多血管炎
1.临床表现：肾脏表现为急进性肾炎综合征、急性肾衰竭;肺表现为程度不等的咯血,从痰中带血到大量咯血，部分表现为肺纤维化等。
2.实验室及其他检查：白细胞、血小板升高，贫血，血沉增加。多数有镜下血尿和蛋白尿。发生肺泡出血时,胸片表现以肺门为中心分布的毛玻璃影，类似肺水肿。ANCA阳性率接近90%,多为P-ANCA(核周型ANCA)。相关靶抗原为MPO髓过氧化物酶。
五、Churg-Strauss综合征
1.临床表现：肺部表现为咳嗽、咯血、呼吸困难和发热乏力及体重下降;肾脏表现为局灶性节段性肾小球肾炎等。
2.实验室及其他检查：血嗜酸性粒细胞增多,高达1.5X/L,甚至达60X/L.分类50%，部分患者血清IgE显著升高，IgG增高。贫血，血沉增快，血清抗MPO抗体P-ANCA和/或c-ANCA可阳性。支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比例达33%。尿中可有蛋白和红细胞,可伴脓尿或管型。
六、诊断与鉴别诊断
临床如果发现进行性典型临床表现结合ANCA和组织学改变可尽早作出诊断。诊断“金标准”是受侵组织和器官活检病理结果。需与感染性血管炎、肿瘤或结缔组织病继发血管炎相鉴别。
七、治疗
血管炎的治疗分诱导期和缓解期维持治疗。诱导期首选糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗。缓解期可停环磷酰胺，改用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，或霉酚酸酯维持。
肺出血—肾炎综合征
一、发病机制与病理
肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征)的发病机制尚未完全阐明，多数认为与自身免疫有关,本病为一种继发性抗基底膜病。遗传因素也是主要内因;研究表明本病与人类白细胞DR抗原(HLA-DR2)显著相关。肾脏病理表现为新月体肾炎。
二、临床表现
20~45岁的男性多见于，男女之比为(3~4):1。发病前多有上呼吸道感染史、吸入含烃化物的溶剂或解除金属粉尘史，多数以肺部症状为首发表现，少数出，现肾异常或肺、肾病变同时出现。咯血为最常见和最早的症状。肺部病变广泛者出呼吸衰竭；两肺可闻及湿哕音或干哕音。多在咯血后数周至数月出现急进性肾炎的典型表现。
三、实验室及其他检查
1.实验室检查：不同程度的小细胞低色素或正常细胞性贫血，血清铁和铁蛋白常降低。尿常规有红细胞.肉眼血尿、蛋白尿、细胞管型和颗粒管型；血尿素氮、肌酐升高，血清抗肾小球基底膜(CHMD抗体阳性，抗肾小管基膜(TBM)抗体也阳性。痰和支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血*素巨噬细胞。
2.肺功能检查：一氧化碳弥散量可增高，反复肺泡出血可现限制性通气障碍。
3.胸部X线片：由两侧肺门向肺野散布的片状及小结节影，中下肺野居多。阴影可融合成大片或斑块状，范围与出血程度有一定关系。
4.CT：出血期呈多发肺腺泡结节影及小片磨玻璃影，其后融合成片影或团块影，内有支气管充气征。肺纹理增粗模糊。
5.肾组织活检：可见新月体肾炎和其他相应的病理改变。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断：具有肺泡出血、肾小球肾炎及血清抗GBM抗休阳性这三项特征者，可确诊为Goodpasture综合征。凡具有原因不明的咯血，胸部x线检查有两肺浸润，短期内出现缺铁性贫血者,尿检异常，肾功能进行性减退，应高度怀疑本病。血清抗GBM抗体阳性或肾活检见IgG沿肾小球基底膜呈线性沉积者，可确诊。
2.鉴别诊断：需与系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血、显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿、特发性肺含铁血*素沉着症鉴别。
五、治疗
1.糖皮质激素联合免疫抑制药：常用甲泼尼龙冲击，同时用免疫抑制剂环磷酰胺或硫唑嘌呤。
2.血浆置换疗法：每次置换血浆2~4L,隔日1次,维持2~4周。
3.免疫吸附疗法
4.肾脏替代治疗
结节病
一、发病机制与病理
1.发病机制：目前观点是遗传易感者受特定环境抗原刺激，抗原呈递细胞吞噬处理抗原，经Ⅱ类白细胞相关抗原(HLA)分子传递到CD4+、，细胞的T细胞受体(TCR)，诱发受累脏器局部产生Th2型免疫反应，导致细胞聚集、增生、分化和肉芽肿形成，同时产生的细胞因子和化学趋势因子促进肉芽肿形成。
2.病理：是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，由高分化的单核吞噬细胞和淋巴细胞组成。
二、临床表现和分类
1.急性结节病：双肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑、发热、肌肉痛等。
2.亚急性/慢性结节病：非特异性表现发热、体重减轻、无力、不适和盗汗。胸内结节病表现咳嗽、胸痛或呼吸困难，气道高反应或伴喘鸣音。胸外结节病表现淋巴结肿大皮肤结节性红班、葡萄膜炎、心律失常、心力衰竭、高钙学血症等。
三、实验室及其他检查钙血症等
1.一般检查：贫血、ESR增快，高钙血症血清ACE增加。
2.肺功能：限制性通气功能障碍利和弥散量降低及氧合障碍。
3.胸部X线检查：双侧肺门淋巴结肿大。
1期:双肺门淋巴结肿大，无肺部浸润。
Ⅱ期:双肺门淋巴结肿,伴肺部网状，结节状或片状浸润影。
Ⅲ期:肺部网状、结节状或片状侵润影、无双侧肺门淋巴结肿大。
Ⅳ期:肺纤维化。
4.HRCT：表现沿着支气管血管束分布的微小结节,可融合成球。
5.纤维支气管镜：镜下见到隆突下出下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管黏膜受累的黏膜结节。BALF见淋巴细胞比例显著增加。其中CD4/CD8比例增高。
6.镓-67扫描：可用于了解病变部位和病变活动性。
四、诊断与鉴别诊断
结节病的诊断应符合3个条件:①临床和胸部影像表现与结节病相符合;②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿;③除外其他原因。与支气管旁淋巴结核、淋巴瘤、过敏性肺炎、转移瘤、真菌感染等鉴别。
五、治疗
结节病出现明显肺内或肺外症状,尤其累及心脏、神经系统等，需用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/(kg.d),连续4周，随病情好转逐渐减量至维持量,通常5~10mg。疗程6~24个月。当糖皮质激素不能耐受或治疗无效，可考虑使用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。
嗜酸性粒细胞肺浸润
一、Lofflor综合征
1.病因与发病机制：Lofflor综合征即单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症，本症很可能为肺泡的一过性变态反应，常见病因为寄生虫感染和药物反应。蛔虫感染是最常见的病因。
2.临床表现：轻者微热、疲倦及轻微干咳等，重者出现高热、阵发性咳嗽及喘气等急性症状，偶发生呼吸袁竭，听诊湿性或干性啰音，叩诊浊音，脾稍大。
3.实验室及其他检查：外周血嗜酸性粒细，星游走样，多在I个月内自行消退。HRCT示磨玻璃阴影或阴影内有充气征。
4.诊断与鉴别诊断：诊断主要根据外周血嗜酸性粒细胞增高伴游走性肺部浸润灶，临床症状轻微，能治愈等特点、怀疑由蛔虫感染者，在症状出现2个月后，做粪便集卵检查。可与支气管中心性肉芽肿病、嗜酸性粒细胞性血管炎等相鉴别。
5.治疗：一般不需治疗。疑为药物引起者者立即停药。寄生虫所致者驱虫治疗。
二、慢性嗜酸性粒细胞肺炎
1.病因与发病机制：病因尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病，也有学者认为可能与寄生虫及药物所致的变态反应有关。
2.临床表现：常见症状发热（低热或高热）、乏力、体重下降及夜间]多汗。初期千咳，后咳少量黏液痰，偶有咯血、胸痛、气促，严重者发生呼吸衰竭或ARDS，部分患者出理现淋巴结肿大及肝大。
3.实验室及其他检查：周围血白细胞总数中度升高，嗜酸性粒细胞增高，BALF中嗜酸性粒细胞的比例增加.X线表现为分布于双侧肺外带的非游走性叶、段分布的渗出影，常迁延。肺功能为限制性通气功能障碍伴弥散功能下降和低氧血症。
4.诊断与鉴别诊断：根据病史、病程、周围血嗜酸性粒细胞增高及胸部X线表现可作出临床诊断，不典型者，可经肺活检进行病理检查，以明确诊断,必要时可用波尼松试验性治疗以帮助诊诊断。与隐球菌感染,结节病，Lefler综合征等相鉴别。
5.治疗：糖皮质激素治疗效果好。
三、过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)
1.病因与发病机制：首先曲霉孢子经呼吸道吸人，黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长为菌丝。其次肺部抗原持续存在是疾病进展、气道重构的重要因素。
2.临床表现：复发和缓解常交替出现，表现为咳嗽咳痰、喘息咯血、发热、胸痛,典型者咳出支气管树状痰栓。晚期发展为肺纤维化、呼吸衰竭表现。体征：可闻及湿哕音或爆裂音。
3.实验室及其他检查：血清总IgE升高，影像学：暂时性改变包括肺部的浸润影、痰栓、肺不张;永久性改变包括支气管扩张、肺大疱、肺纤维化。肺功能表现为限制性和阻塞性混合的通气功能障碍和弥散功能降低。
4.诊断与鉴别诊断
(1)诊断标准:①发作性支气管哮喘;②真菌变应原速发性皮肤试验阳性;③真菌变应原沉淀抗体阳性;④血清总IgE升高(ng/ml);⑤抗真菌变应原特异性IgE、IgG抗体效价升高;⑥周围血嗜酸性粒细胞增多;⑦肺部游走性浸润病灶;⑧近端支气管扩张症。
(2)鉴别诊断：哮喘、慢性嗜酸性粒细胞肺炎、ChurgStrauss综合征、肺结核等相鉴别。
5.治疗：糖皮质激素治疗效果好,现主张和抗真菌治疗联合使用。
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