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4治疗
对于仅有1次流产史的患者，再次妊娠时如无特殊异常及临床表现，无需采取特殊治疗措施，仅一般对症处理即可。对于RSA患者由于再发风险高，应该针对病因给予相应的处理。
4.1免疫异常有关RSA的治疗
4.1.1自身免疫异常自身免疫异常能增加流产等不良妊娠结局的风险，RSA患者如合并自身免疫性疾病，应联合风湿免疫科医生共同管理。
4.1.1.1复发性流产合并系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、系统性硬化症（SSc）以及未分化结缔组织病（UCTD）等风湿免疫病妇产科及生殖科医生应联合风湿免疫科医生共同制定诊疗方案，一同管理。应常规给予低剂量阿司匹林（LDA，≤mg/d），免疫抑制剂的给药原则和方案遵循《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》、低分子肝素（LMWH）的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。
4.1.1.2复发性流产合并抗磷脂综合征（APS）目前典型APS的标准治疗方案为：低剂量阿司匹林（LDA）+低分子肝素（LMWH）+羟氯喹（HCQ），应全程给药，HCQ应在计划妊娠前3个月开始给药。如HCQ不能耐受或伴有血小板减少可添加小剂量糖皮质激素如醋酸泼尼松（5～10mg/d），必要时可使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换。如患者为继发性APS，则同时要处理原发病。对于非典型APS，应根据个体化风险评估结果单独使用LDA或联合使用LMWH。免疫抑制剂的给药原则和方案遵循《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》、LMWH的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》和《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》。
4.1.2不明原因（同种免疫型）RSA的治疗对不明原因RSA不推荐静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、CsA、泼尼松、羟氯喹（HCQ}、淋巴细胞主动免疫治疗（LIT）、G-CSF、脂肪乳、抗TNF-α制剂、抗凝治疗作为URSA的常规治疗方案，除非在取得患者知情同意的情况下进行规范化的临床试验。
4.2易栓症（PTS）的治疗PTS能增加复发性流产等不良妊娠结局的风险。PTS的治疗方法是单独使用低分子肝素（LMWH）或联合使用低剂量阿司匹林（LDA）。
4.2.1遗传性PTS除了遗传性Hhcy外，其他都以静脉血栓为主，因此，首选LMWH治疗。LMWH的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。
4.2.2获得性易栓症包括APS、Hhcy等，动静脉血栓都可能发生，应联合使用低分子肝素（LMWH）和阿司匹林（LDA）。
4.2.3高同型半胱氨酸血症（Hhcy）在联合使用LMWH和LDA的同时，应添加叶酸和维生素B12等。
4.3染色体异常的治疗夫妻染色体异常能增加RSA等不良妊娠结局的风险，胚胎染色体异常占流产总数的50%以上。对于染色体异常的患者建议进行遗传咨询，如为同源染色体罗氏易位携带者，则建议避孕，或接受供卵或供精，通过辅助生殖技术解决生育问题。对于常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠，并进行遗传咨询，拟再次妊娠者可考虑胚胎植入前遗传学检测-结构重排（PGT-SR）助孕。对于反复出现胚胎或胎儿严重染色体畸变者，可考虑行PGT技术进行辅助生殖。暂不建议对染色体核型正常的夫妇常规采用PGT-A辅助生殖技术。
4.4解剖异常的治疗
4.4.1先天性解剖异常子宫纵隔明显者可采用宫腔镜下切除纵隔；对于单角子宫不建议行子宫重建术，对子宫颈正常的双子宫者不推荐进行子宫成形术。
4.4.2获得性解剖异常建议对宫腔粘连者行宫腔镜下粘连分离术，同时给予预防粘连措施；子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜子宫肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行子宫肌瘤剔除术。
4.4.3子宫颈机能不全对明确诊断者应在妊娠期择日行子宫颈环扎术，手术时机应选择在既往发生流产的孕周前，一般在妊娠12～16周进行。对无明显子宫颈机能不全的复发性流产患者，尤其是有多次清宫、多次宫腔镜检查手术操作者，子宫颈机能不全的发生危险增加，妊娠期应加强子宫颈机能的动态监测，一般自妊娠12周开始，每4周监测1次，必要时可缩短监测时间，每1～2周监测1次，以便及时发现子宫颈机能不全并及时给予处理；对于妊娠期发现无痛性子宫颈扩张者，尽可能行紧急子宫颈环扎术，以最大限度地延长孕周。
4.5内分泌异常的治疗复发性流产患者伴有内分泌功能异常者，应在孕前积极处理至内分泌功能正常，方可受孕，同时在妊娠期加强监测，如发现异常应及时给予处理。
4.5.1甲亢建议合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期应加强监测。常用药物为丙基硫氧嘧啶（PTU），孕期使用较为安全，不会增加胎儿畸形和新生儿甲减的发生风险。
4.5.2甲减建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期严密监测甲状腺功能，每2～4周检查1次，依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素，使TSH控制在相应孕周的正常水平。
4.5.3糖尿病建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。
4.5.4PCOS建议患者通过生活方式调整、药物干预等措施改善卵巢功能及糖脂代谢。但目前仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低伴有PCOS的RSA患者流产率。
4.5.5高泌乳素血症（HPRL）对于HPRL者推荐溴隐亭治疗，建议PRL控制在正常范围之后方可考虑妊娠。
4.5.6*体功能不全建议针对*体功能不全患者排卵后开始给予*体支持。常用药物有地屈孕酮、*体酮针剂、微粒化*体酮、*体酮阴道凝胶等。具体可参照《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》。
4.6感染因素感染因素与晚期流产、胎膜早破以及早产关系密切，但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多.
建议对有明显生殖道感染临床表现的患者，在孕前根据病原体的种类给予针对性治疗，感染控制后方可受孕。目前尚无足够的证据表明抗生素治疗能改善无感染临床表现或证据者的妊娠结局。
4.7男性因素关于男性因素与复发性流产(RSA)的关系尚不明确。目前针对男性异常因素治疗措施的疗效尚不明确。建议对RSA患者配偶纠正不良生活方式，不推荐对其配偶采取抗氧化等治疗措施。
4.8其他因素不良生活习惯和恶劣环境暴露均会增加流产率，多数RSA患者均存在一定程度的心理障碍。建议RSA患者纠正不良生活习惯、改变不良生活和工作环境；对有心理障碍的患者给予心理疏导，必要时给予药物治疗。
参考文献：自然流产诊治中国专家共识（年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，,36(11):-
来源：西交一附院妇产科！
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