病例摘要
主诉：婚后未避孕未孕11年。
现病史：患者年结婚，性生活正常，未避孕一直未孕。医院行HSG：双侧输卵管通畅。医院AIH助孕6次，未孕。因男方因素，年于北京某院行IVF助孕，获卵9枚，获可移植胚胎5枚，ET后于妊娠9周时因胎停育行清宫术。后FET2次，未孕。年刘湘源教授诊断为：抗磷脂综合征，男方畸精症。今来院要求IVF助孕。
一般情况：就诊时36岁，身高：cm，体重：67kg，BMI：25.5。丈夫就诊时37岁。
月经史：月经欠规律，初潮13岁，7/30-45天，痛经(-)。
生育史：孕1产0。
过敏史：否认药物过敏史。
既往史：高血压病史7年，目前服药血压控制尚可，BP：/75mmHg。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：未见异常。
化验及特殊检查：血型：B型,RH血型：阳性，血常规：正常，血沉：正常，凝血四项：正常，甲功七项：正常，感染八项：阴性，优生四项：正常，DNP：正常，ACA：正常，血清TNFα：正常，抗β2糖蛋白1抗体：正常，肝肾功、血糖：正常，血脂：总胆固醇↑：6.02mmol/L(1.82-5.72)、甘油三酯↑：1.90mmol/L(0.4-5.72)，AMH：0.71ng/ml，尿常规：尿蛋白(±)，免疫检查：抗心磷脂抗体-IgG增高，为30.3CU。腹部超声：脂肪肝,乳腺超声：双侧乳腺未见明显异常,甲状腺超声：甲状腺未见明显异常,心电图：窦性心律,胸片检查：双肺心膈未见异常,TCT：未见上皮内病变及恶性病变,B超：(-09,M2)子宫前位，大小5.4×5.7×4.3cm,形态规则，肌层回声欠均匀，可见2-3个低回声结节(考虑子宫肌瘤)，大者2.8×2.1cm于后壁，内膜1.18cm；右侧卵巢3.4×2.3cm，窦卵泡6个；左侧卵巢3.4×1.5cm，窦卵泡5个。染色体：女方46,XX男方46,XY。精液常规(-01-16)：量4ml，密度41.9×/ml，PR51.7%，正常形态率：3%
患者部分化验单
诊断及治疗
女方诊断：①原发不育；②DOR；③子宫肌瘤；④APS；⑤高血压病；⑥高脂血症。
男方诊断：①原发不育；②畸精症。
治疗经过：·1次取卵，-06-01，拮抗剂方案，获卵数：12枚，IVF受精，获可移植胚胎5枚(8CⅠ×2、8CⅡ×3)，全胚冷冻，建议结合免疫治疗再移植。·-09-23人工周期准备内膜，移植2枚D3胚胎。-09-20予低分子肝素钙单位1日/皮下注射，-09-21予*体酮40mg/日肌注，加用地屈孕酮20mg/次，2次/日。阿司匹林由50mg/日改为75mg/日。-10-23B超示：宫内双囊妊娠，分别可见胎芽及心管搏动。患者维持用地屈孕酮至孕12周后停药，孕期定期产检，于-11-12停止二甲双胍口服，自行控制饮食，未应用胰岛素治疗，孕期血糖控制满意，血压波动在/80-/mmHg之间。-05-08检查血压/mmHg，化验尿蛋白(-)，休息后复查血压下降。-05-16孕36周，患者血压骤然升高，达/mmHg，伴恶心、呕吐，化验尿蛋白(+++)，因慢性高血压并发重度子痫前期行剖宫产术，剖一男婴，重g、一女婴重g，新生儿Apgar评分1分钟10分。现均体健。
分娩后宝宝像片，健康待讨论问题
1.妊娠后免疫用药有什么建议，可以避免并发重度子痫前期吗？、2.双胎会加重免疫因素对妊娠的影响吗？要不要用药加量？
讨论
1.迟秀梅(妇产科主任医师)：
患者经过生殖科、风湿免疫科和妇产科多学科合作，积极治疗，虽然险象环生，但终于成功分娩，孩子健康，结局是完美的，我们可以好好总结，学习到一些东西，阿司匹林、低分子肝素、钙剂对于避免并发重度子痫前期起到一定作用。
2.刘晓敏(风湿免疫科主任医师)：
子痫前期的患者，无论是母体界面的局部、还是全身，都存在炎症免疫过度激活的现象。免疫正常的孕妇，Th1/Th2比值趋于降低，保证妊娠免疫耐受的稳态，但子痫前期的患者，蜕膜局部的T淋巴细胞，Th1/Th2比值趋于升高，母体对胎盘免疫耐受的降低导致子痫前期的发生。与子痫相关的自身免疫结缔组织病有产科抗磷脂综合征(APS)、系统性红斑狼疮(SLE)、弥漫性结缔组织病(CTD)、干燥综合征(SS)、大动脉炎(TA)等。患APS的产妇发生子痫前期的发病率达9.5%，该患抗磷脂抗体阳性，是诱发子痫前期的高危因素。避免子痫前期发生或重度子痫前期发生的措施：
(1)低分子肝素的足量应用(IU/kg/次，每次2次)；
(2)羟氯喹的应用；
(3)强的松/甲基强的松龙的应用：抗炎，防止免疫性病理反应的发生，促进孕囊的生长，在胎盘内会被11β去氢酶氧化成17-酮，在胎儿脐血中浓度为母血中1/8-1/10，对胎儿无影响。不建议用地塞米松，因其会通过胎盘，对胎儿造成一定影响。小剂量激素使用的同时，注意钙剂和维生素D剂的补充。
(4)钙调磷酸酶抑制剂：环孢素，他克莫司。通过抑制白介素2的信号转录，从而抑制T细胞的活化，抑制肿瘤坏死因子α、白介素1-β和白介素6的产生，间接抑制B细胞的增殖。该患T、B细胞均有增殖，他克莫司抑制免疫效果更佳，不良反应更少，环孢素会引起血压增高，导致肾脏损害，故该患不宜选用。
(5)生物制剂：肿瘤坏死因子增高，如经济条件允许，可应用，且越早越好，因该类药物是时间依赖的方式通过胎盘的，孕早期通过胎盘的量很少，从孕12周开始，通过胎盘的量逐渐增多，至孕36周胎儿体内血药浓度与孕妇相当。
(6)丙种球蛋白：可以封闭抗体，保护胚胎、胎盘免受外界干扰，促使母体维持免疫稳态。双胎增加蜕膜氧化的过程，加强免疫活化过程，故应增加免疫相关用药量。综上，综合多靶点免疫用药治疗，可有效降低子痫前期的发生风险。
3.刘湘源(风湿免疫科主任医师)：
患者总体预后不错，孩子也是健康的，为了更好地诊疗这些患者，仅提出一些也许美中不足的地方：
(1)需要真正的多学科会诊，专家坐在一起，进行讨论，形成共识，而非序贯就诊。
(2)阿司匹林可以稍微晚一点停药，用至孕34周效果更佳。但因考虑到双胎妊娠，容易早产，为避免大出血的风险，早期停用也是对的。
(3)低分子肝素的足量应用，IU或IU/日，2次。
(4)建议整个孕期用羟氯喹：剂量：0.2g/次，每日2次；
(5)建议孕28周开始用丙种球蛋白，mg/kg/次，每周1次，先用3周，也许对预防子痫发生有一定疗效；
(6)有报道，降血脂药普伐他汀可降低子痫前期的发生率。因该患有原发性高血压、高血脂、胰岛素抵抗、抗磷脂综合征、双胎妊娠，均为导致子痫的危险因素，患者出现子痫，幸亏及时终止妊娠，否则后果不堪设想，建议类似的患者可以：
(1)减胎：单胎妊娠降低风险；
(2)加强孕期监测，密切观察，随时调整免疫用药方案及剂量；
(3)提早终止妊娠(孕35-36周)。
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