特殊病种·慢性病种
医保新*策，事关你我他！
今年起我市实行金华市级统筹医保*策
全市统一*策、统一待遇、统一管理
近日，金华市医疗保障局下发了《关于明确金华市基本医疗保险规定病种等事项的通知》。根据《通知》要求，我市制定了新的规定病种（特殊病种和慢性病种）管理实施方案，对原有的特殊病种和慢性病种*策进行了调整，于6月9日起施行。
新的规定病种*策较原*策在病种范围、评审流程和医保待遇等方面，均有较大的变化。下面，就跟着小编对规定病种的新*策来详细解读一下。
一、规定病种范围有哪些？
调整前，我市特殊病种为6种：恶性肿瘤的放、化疗；慢性肾功能衰竭的透析治疗；器官移植的抗排异治疗；系统性红斑狼疮的治疗；耐多药肺结核病；罕见病。
本次调整将原属于慢性病种的精神病、阿尔茨海默病、脑血管意外后遗症列入特殊病种，并新增完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病为特殊病种。
调整前，我市慢性病种为21种：
高血压病Ⅱ期及以上(伴有心、肾、脑并发症之一者)；糖尿病(伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者)；肝硬化肝功能失代偿期；慢性活动性肝炎；心功能三级以上(含三级)；心肌梗塞后并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者；慢性肺源性心脏病；顽固性哮喘；慢性支气管炎；椎管内占位性病变；颅内占位性病变；精神病；肺结核(活动期)；类风湿性关节炎；重症肌无力；帕金森症；前列腺增生；甲状腺功能亢进；糖尿病合并高血压；脑血管意外后遗症；阿尔茨海默病。
本次调整除了将3个病种列为特殊病种外，对原相关病种进行了归类，如结缔组织病包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、硬皮病；甲状腺功能异常包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低。同时，新增多发性硬化、肝豆状核变性、甲状腺功能低下、癫痫等4个病种为慢性病种，与调整前相比较，慢性病种数量实际有所增加。
二、评审医疗机构有哪几个？
医院、医院、医院巍山分院、医院、医院等5家医疗机构承担我市规定病种评审工作（具体评审的病种见文末）。
评审专家由具备医保医师资格的，且具有相应专业的副主任以上医师（或科主任）担任，按照规定病种评审标准，负责参保人员申请具体规定病种的评审工作。对无需诊疗的申请人，不得收取诊查费。
各评医院内对外公开本院的评审专家名单。
三、规定病种申请备案如何办理？
申请
参保人员填写《东阳市基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》（下简称备案表，表格可在东阳市人民*府网站下载或在评审医疗机构领取），并携带与申请病种相关的病历原件及复印件（出院记录或近半年的门诊病历，其中精神病需一年以上门诊病历）及化验、检查资料，到规定病种评审医疗机构的评审专家处申请。
评审
评审专家会根据规定病种评审标准对申请人提交的材料进行评审，评审通过后，医院医保办盖章同意后交申请人。
申请人对评审结论有异议的，可到市行*服务中心的医保窗口申诉。
备案登记
通过评审的申请人持第（一）项所述材料到居住地或其签约的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行规定病种备案登记。
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对申请人所提供的备案资料进行核对时，发现有疑义的，可不予备案，并将相关情况报市医疗保障中心。
与原流程相比，取消了一个季度一次的专家认定，改为即时评审，提高了备案效率。
四、规定病种通过后有哪些待遇？
（一）正常享受医保待遇的，规定病种待遇从备案登记后生效。在等待期内进行慢性病种备案登记的，待遇在等待期满后生效。在等待期内进行特殊病种备案登记的，待遇与同期住院医疗待遇一致。
与调整前相比，待遇在备案登记后生效，取消了每季度审批后次月生效规定。
（二）规定病种允许开具连续处方，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。可以开具慢性病连续处方医生为：医保定点社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的家庭签约责任医生。
（三）特殊病种门诊：在一个医保年度内的起付标准为元，起付标准以上的可报销医疗费用，按三级医疗机构住院报销*策支付（医保退休人员为90%，一档、二档在职参保人为85%，三档参保人为75%）。
（四）慢性病种门诊：一个医保年度内，在金华市内就医的可报销医疗费用，一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销，最高报销限额为0元，三档参保人按60%比例报销，最高报销限额为元。
批准参保人第二个及以上慢性病种的，慢性病种最高报销限额增加到%（一档或二档为7元，三档元）。
（五）新*策增加了市外就诊特殊病种门诊享受报销待遇的规定。
恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病参保人（含异地登记）到杭州、上海、北京、异地登记地省会城市三级甲等医保定点医疗机构就诊特殊病种门诊的，个人先自付10%后，再按市外医疗机构就医住院报销比例报销（医保退休人员为90%，一档、二档在职参保人为85%，三档参保人为75%）。
到金华市外就医的其他规定病种不享受规定病种门诊医疗待遇。
评审医疗机构规定病种评审清单
一、医院
（一）特殊病种（12种）：恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮伴并发症、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、阿尔茨海默病、耐多药结核、脑血管意外后遗症。
（二）慢性病种（20种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病*性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
二、医院
（一）特殊病种（7种）：恶性肿瘤、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮伴并发症、脑性瘫痪、克罗恩病、脑血管意外后遗症。
（二）慢性病种（19种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病*性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
三、医院巍山分院
（一）特殊病种（6种）：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、脑性瘫痪、克罗恩病、脑血管意外后遗症、完全性生长激素缺乏症。
（二）慢性病种（16种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、重症肌无力、多发性硬化、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、癫痫。
四、医院
（一）特殊病种（7种）：恶性肿瘤、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、脑血管意外后遗症。
（二）慢性病种（18种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病*性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、重症肌无力、多发性硬化、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
五、医院
特殊病种（2种）：精神病、阿尔茨海默病。
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来源：东阳市医疗保障局
编辑：胡悦张力
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