北京中科白颠疯曝光 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171231/5972056.html本期主题
第一节吞咽困难
第二节返酸烧心
第三节呃逆
第四节癔球症
第五节胸痛
第六节胃食管反流疾病
第二节
烧心
烧心（heartburn）和（或）反流是胃食管反流病的典型症状。但是，烧心症状也见于其他器质性或功能性的上消化道疾病，同时需要与心绞痛症状鉴别，是值得重视与甄别的临床症状。
01
问诊提纲与症状解析
（一）是否为典型的烧心症状典型的“烧心”多见于反流性食管炎，其症状特点是：（1）部位：烧灼感通常始于上腹部，向上延伸到胸部、胸骨后。（2）诱发因素：与劳累或情绪激动时发作心绞痛不同，烧心一般饭后多见，尤其在平躺或弯腰时更明显。（3）口咽部症状：如果发现口中也有酸味（平卧时明显），甚至觉得喉咙有少量反流上来的胃内容物，更能证明是烧心。烧心症状无疾病特异性，除了多见于胃食管反流病以外，出现烧心的疾病尚有消化性溃疡、嗜酸性食管炎、胃轻瘫、食道癌，胃癌，功能性消化不良以及功能性烧心等。因此，明确烧心症状后，应继续询问以下病史，了解相关病因的诊断线索。（二）是否有相关病因的症状？（1）年龄：烧心最常见于胃食管反流病，患者发病随年龄增长而增长。食管动力障碍性疾病、消化性溃疡、嗜酸粒细胞性食管炎多见于青壮年。有烧心症状的老年患者需排除食道癌或心源性胸痛。（2）病程：病程短需考虑消化性溃疡、食道癌、心源性胸痛等疾病。胃食管反流病、食管动力障碍性疾病、嗜酸粒细胞性食管炎常表现为慢性病程，间歇性发作特点。（3）部位：胃食管反流病的烧心特点为源于剑突且间歇性沿胸骨后向上放射的疼痛或烧灼样不适。上腹部烧灼感可见于消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良等疾病。（4）程度：偶发的烧心，一般无临床意义；频繁的烧心，需寻找病因。严重烧心多见于反流性食管炎、食道裂孔疝、消化性溃疡、幽门不全梗阻。（5）诱因：胃食管反流病烧心发作与进食、体力活动、体位如卧位和弯腰有关，饮水、服用抑酸药可缓解。进食可缓解十二指肠溃疡的症状，而胃溃疡进食后症状可加重。心源性胸痛伴发的烧心症状多在劳累后加重，进食后不能缓解，服用扩血管药物有效。功能性烧心和食管动力障碍性疾病发病前往往存在明显的精神诱发因素。（三）有无伴随症状：（1）伴反流：反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。胃食管反流病引起的烧心常同时有反酸、反胃、胸骨后疼痛或食管外的症状。烧心和反流是胃食管反流病最常见的典型症状，常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生，严重影响患者的睡眠和生活质量。反流尚可导致声音嘶哑、哮喘、唾液增多等食管外症状。（2）伴胸痛：应与心源性、非心源性胸痛做鉴别。心源性胸痛大多发生在劳累后时，或情绪激动时，持续时间短，为时数分钟，进食后不能缓解，服用硝酸甘油、硝酸异山梨酯有效。食管炎性胸痛表现为胸骨后烧灼痛，与进食、体位如弯腰、卧位或腹压增高有关，常发生在进食过程中或餐后1小时左右出现症状，发作时间长短不等，一般发作时间较长，进食牛奶、饮水、制酸药可缓解。（3）伴吞咽困难：应与食管癌和贲门失迟缓症相鉴别。进行性吞咽困难、吞咽疼痛是食管癌的典型表现；短期内伴有体重明显减轻、营养不良、贫血或黑便，应考虑食管恶性疾病。食管动力障碍性疾病对流食及固体食物均可有吞咽困难，吞咽困难时轻时重，与情绪波动有关，集体进餐或精神紧张时症状明显；进餐时出现胸骨后痉挛性疼痛，用温水送咽可减轻症状，提示食管动力障碍所致。反流性食管炎反复发作也可引起食管疤痕狭窄，引起持续的吞咽困难症状，这是严重食管炎表现。嗜酸粒细胞性食管炎也可有烧心伴吞咽困难、食物嵌顿的临床表现。（4）伴有上腹痛：消化性溃疡往往表现为中上腹或中上腹偏左疼痛，且疼痛与进餐相关，并具有一定的周期性和季节性。若伴有消瘦、贫血、消化道出血、恶心或呕吐、上腹部包块等报警症状，应考虑胃癌可能。（四）既往病史如何？有无冠心病、高血压病史，这些患者出现烧心、胸痛，首先要排除急性冠脉综合征。食道裂孔疝、糖尿病、硬皮病、干燥综合征、贲门手术后患者常伴有胃食管返流。有消化性溃疡病史患者，出现烧心、反酸、上腹痛等症状，需要考虑溃疡活动期。（五）有无特殊用药史？是否服用钙离子拮抗剂、抗胆碱能药物，该类药物可降低下食管括约肌张力，易发生胃食管反流。服用阿司匹林及非类固醇类抗炎药，易发生消化性溃疡。了解有无长期应用激素、免疫抑制剂、抗生素史，有助于除外真菌性食管炎。胃食管反流病患者和消化性溃疡患者服用抑酸药有效。（六）有无特殊个人史？妊娠、肥胖、负重劳动易发生胃食管返流。胃食管反流病的发生常与不良的生活习惯有关，如喜食甜食、咖啡、浓茶、高脂饮食、进餐过饱、临睡前加餐。长期吸烟和饮酒易诱发胃食管返流和消化性溃疡。功能性烧心发病往往存在精神心理因素和睡眠障碍。综上，可以按照以下烧心症状初步诊断思路，确定进一步检查方案：图1烧心初步诊断思路例如：患者女性30岁，因“烧心8个月”就诊。8个月前开始出现发作性胸骨后烧灼样疼痛，与进食、体力活动、体位无关。每周发作超过2日。不伴有反酸、反流、吞咽困难、恶心或呕吐、呕血或黑便。病程中无体重减轻，服用抑酸药无效，无其他药物服用史，睡眠差。既往无高血压、高血脂及糖尿病史。发病前其父亲因食道癌住院手术治疗。思维程序1(症状分析)（1）根据烧心的特点及其伴随症状，烧心可能病变是什么？烧心伴有胸痛首先要排除心源性胸痛，心源性胸痛需要心电图、心脏彩超甚至冠脉造影获得证据。基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，年龄在40岁以上患者，尤其伴有吞咽困难，或伴有消瘦、贫血、大便隐血阳性、恶心或呕吐、上腹部包块等报警症状，应对患者进行胃镜检查。烧心和反流是胃食管反流病最常见的典型症状，若足量的抑酸治疗无效，需进行相关检查排除嗜酸性粒细胞性食管炎、食管动力障碍性疾病等。消化性溃疡主要以上腹痛症状为主，可伴有烧心，抑酸治疗有效。（2）烧心是功能性还是器质性疾病所致？功能性烧心是指发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，足量的抑酸治疗无效，且缺乏胃食管反流病、黏膜的组织病理异常、主要的动力障碍性或结构性疾病的证据。功能性烧心与高度焦虑、情绪不稳定以及社会支持度较低密切相关，而与进食、体位无关。功能性烧心常见的精神异常是焦虑症。诊断功能性烧心必须排除胃食管反流病、嗜酸性粒细胞性食管炎、食管动力障碍性疾病等。该患者年轻女性，无心血管高危疾病风险，无吞咽困难、消瘦、恶心呕吐等报警症状。发作性胸骨后烧灼样疼痛，与进食、体力活动、体位无关。无胃食管反流病的反酸、反流症状，服用抑酸药无效。患者睡眠差，发病前有情绪波动。因此，从临床症状需要考虑功能性烧心，但需要行内镜检查、食道钡剂造影、24小时食道pH-阻抗监测和食道测压，排除胃食管反流病、嗜酸性粒细胞性食管炎、食管动力障碍性疾病。
02
体格检查
虽然该患者初步考虑功能性烧心，但仍要进行全面的体格检查。1.一般情况：有无高血压，脉律是否规则，注意有无心血管疾病高风险因素存在。注意营养状况、浅表淋巴结有无肿大、有无贫血；若有消瘦、贫血、颈部及锁骨上浅表淋巴结肿大，应警惕消化道肿瘤可能。体型肥胖者，易发生胃食管反流病。2.食管恶性肿瘤患者常有消瘦、贫血，应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、腹部有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。3.胃食管反流病通常无阳性体征。当反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。反流物侵蚀牙齿可引起龋齿。反流还可导致鼻窦炎和中耳炎。4.食管动力障碍性疾病：长期进食减少可有营养不良、贫血的体征。该病例体检结果：体温、脉搏、呼吸和血压正常；神志清楚，体型正常，营养中等，无贫血貌，无巩膜及皮肤*染，颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结；双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，未闻及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾未及，未触及腹部包块。思维程序2（体征分析）该患者体格检查资料无特殊发现。结合症状分析，考虑功能性烧心可能，但功能性烧心诊断主要取决于是否能排除胃食管反流病引起的症状，以及少见的食管动力障碍性疾病、嗜酸性粒细胞性食管炎，并且需要排除食管恶性肿瘤。可进行影像学、胃镜、24小时食管pH-阻抗检查和食管测压等检查明确病因。
03
实验室和辅助检查
1.血常规：了解有无贫血。血红蛋白降低可见于消化道肿瘤、消化性溃疡、糜烂性食管炎引起的出血，消化道肿瘤、贲门失迟缓症引起的营养不良。
2.粪常规：消化道慢性失血，可有粪便潜血阳性。可见于消化道肿瘤、消化性溃疡、糜烂性食管炎。
3.血清心肌酶学：烧心伴有胸痛需要排除心源性胸痛。急性冠脉综合征时会出现肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）和肌酸激酶同工酶CK-MB等心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
4.肝功能试验：
（1）血清酶学和胆红素指标：消化道肿瘤癌伴肝转移常有ALT、AST和总胆红素、直间接胆红素、γ—GT及ALP升高。
（2）血清白蛋白：消化道出血及营养不良可有血清白蛋白的降低。
5.血清电解质：消化道肿瘤、贲门失迟缓症可导致饮食减少，甚至伴呕吐可发生电解质紊乱。
6.心电图：烧心伴有胸痛就诊的患者应进行心电图检查，心电图是排除心源性因素的重要手段。
7.超声心动图：
超声心动图也是一项诊断心源性胸痛的重要无创检查。用来观察心脏形态、心脏瓣膜有无病变、测量心脏腔室大小、血流速度和方向，还可根据心脏收缩和舒张的心室容积变化，了解心脏功能情况。
8.冠状动脉造影：
不明原因的烧心伴胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，可采用冠状动脉造影。评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。
9.上消化道造影：
传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用,但灵敏度较低，如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。
10.上消化道内镜检查：
由于我国是胃癌、食管癌的高发国家,内镜检查已广泛开展,因此,对于拟诊患者一般先进行内镜检查,特别是症状频、程度重,伴有报警征象、或有肿瘤家族史,或患者很希望内镜检查时。
胃镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄以及食管癌等。胃食管反流病（GERD）可分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)。NERD是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。EE是指内镜下可见食管远段黏膜破损。年洛杉矶会议提出明确的分级标准,根据内镜下食管病变严重程度分为A、B、C、D级。BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。BE诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检结果。当内镜检查发现食道远端有明显的柱状上皮化生并经病理学检查证实时,即可诊断为BE。EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。BE有可能发展为食管腺癌。内镜检查对于NERD的诊断价值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如消化性溃疡或胃癌。
胃镜是贲门失迟缓症必不可少的鉴别诊断方法，可排除器质性狭窄或肿瘤。镜检时可见食管下端及贲门持续性紧闭不开放、食管内滞留液体或食物，食管腔扩大。
嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)是一种慢性、免疫性食管疾病，临床表现为烧心、反流、呕吐、吞咽困难和食物嵌塞，组织病理学表现为嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润。食管黏膜活检标本每个高倍视野中有超过15个嗜酸性粒细胞，即可诊断为EoE。内镜下较为特异的发现是增粗的食管环，可以表现为黏膜苍白、线状裂隙以及白斑或窄径食管。
11.24小时食管pH-阻抗监测：
目前公认24小时食管反流监测是诊断GERD的金标准，尤其是内镜检查阴性的NERD。未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流。结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关．症状指数系指与酸反流(pH4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例，超过50％为阳性。食管阻抗-pH监测可提高单纯pH监测的敏感度，使其增至90%；且有利于甄别功能性烧心的患者。
12.食管测压：
食管测压可了解食管动力状态，用于GERD术前评估，但不能作为GERD的诊断手段。由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非GERD的特异性表现，所以食管测压诊断GERD价值有限。但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。
食道测压是诊断食管动力障碍性疾病及研究食管生理的重要方法。食管测压是诊断贲门失迟缓症的金标准，是早期诊断贲门失弛缓症和鉴别有疑问病例的有效手段。依据高分辨率食管测压结果，贲门失弛缓症可以区分不同类型。同时可作为药物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。该患者血常规、粪便常规、肝肾功能、血糖、电解质均未见异常。心电图及胸片正常。胃镜见食道黏膜正常，非萎缩性胃窦炎。食管测压上食道括约肌、下食道括约肌功能正常，食管体部有推进性蠕动收缩，波幅正常。24小时食管pH-阻抗监测无异常酸暴露，烧心症状与反流不相关。
思维程序3本例患者的诊断依据？有何临床启示？
1.本例患者的诊断依据？
该患者年轻女性，慢性病程，烧心症状出现8个月，每周发作超过2日，不伴有反酸、反流。服用抑酸药无效，发病前有精神诱因，伴睡眠障碍。体格检查资料无特殊提示。根据胃镜、24小时食管pH-阻抗监测及食管测压等相关实验室及辅助检查，排除了GERD、嗜酸性食管炎、消化性溃疡、上消化道肿瘤、食管动力障碍性疾病以及心脏原因所致的烧心症状，可以诊断为功能性烧心。
2.临床启示
（1）临床最多见烧心伴有反酸症状，常见于胃食管反流病。内镜检查是首选的检查手段，可以发现反流性食管炎、消化性溃疡，排除上消化道肿瘤。24小时食管pH-阻抗监测对非糜烂性胃食管反流病有重要的诊断价值。该患者病史特点是病程长、年轻，无心血管及消化道报警症状，经胃镜、24小时食管pH-阻抗监测及食管测压检查无异常发现。
（2）排除消化道器质性病变后，需要考虑功能性烧心。罗马VI功能性烧心的诊断标准：必须包括①胸骨后烧灼样不适或疼痛；②优化的抑酸治疗症状无减轻；③无胃食管返流或嗜酸性粒细胞性食管炎导致该症状的证据；④无主要的食管动力障碍性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准，且症状出现频度至少每周2日。
该患者以烧心为主要症状，无反酸，有精神方面诱因，伴睡眠障碍，抑酸药无效，已排除胃食管反流病、消化性溃疡、嗜酸性粒细胞性食管炎、食管动力障碍性疾病，诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状出现频度至少每周2日，符合罗马VI功能性烧心的诊断标准。
04
烧心的诊断思路
烧心症状可以是多种疾病的临床表现之一，可以根据其伴随症状来发现诊断线索，完善检查以明确诊断。
(一)首先分辨病情是否严重。
（1）有无上消化道恶性肿瘤的报警症状，如消瘦、贫血、进行性吞咽困难、持续恶心呕吐、呕血和/或黑便、上腹部包块；
（2）有无急性冠脉综合征的征兆，如发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感。
（3）发作频繁，每周烧心症状2天以上，严重影响患者生活质量。
（二）根据烧心特点及伴随症状，寻找可能的病因。
烧心最常见的病因是胃食管反流病，要询问症状发作与进餐有无关系，反酸、烧心、包括反胃、打嗝等是典型的胃食管反流症状。如果伴有胸骨后疼痛，除了要考虑胃食管反流，还要考虑食管动力障碍性疾病和非食管源性胸痛（如心绞痛）可能。消化性溃疡引起的烧心，常伴有上腹痛。
相关的辅助检查首选胃镜检查，一方面可以排除食道癌和胃癌，另一方面在内镜下可以发现反流性食管炎、消化性溃疡、贲门失弛缓、嗜酸性食管炎的特征性表现。如果胃镜检查未发现异常，则进一步采用24小时食管pH-阻抗监测及食管测压检查，可用于非糜烂性胃食管反流病、功能性烧心和反流高敏感诊断和鉴别诊断。
（三）如何处理
1.明确病因，针对基础疾病治疗。
2.一般治疗：避免进食使LES压降低的食物如较脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；应戒烟、禁酒；餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少会影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、勒紧腰带等。
3.排除了上消化道恶性肿瘤和急性冠脉综合征，烧心与反酸症状者，首先考虑胃食管反流相关性，可试用PPIs试验性治疗。
4.如果双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心症状无明显改善，需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流，可增加PPI剂量和（或）换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗。
5.若为功能性烧心，应对患者进行心理疏导，避免反复的侵入性检查。药物采用疼痛调节剂，如小剂量的三环类抗抑郁药和选择性5-HT再摄取抑制剂。
图2烧心的诊断思路
05
门诊病历纪录注意事项
（1）需要详细记录问诊、体检和处理意见。问诊要注意烧心的起病时间、部位、严重程度、诱发和缓解因素以及伴随症状，与体位、进食的关系，既往的诊治情况，是否做过胃镜检查。
（2）需要格外
