「年启动DRG正式付费后，我们科第一个月就亏损了十多万。」医院风湿科主任李倩对健康界介绍。
李倩举例，一个类风湿关节患者，在院外长期滥用药物、并发消化道不适，有大便潜血阳性。按照既往诊疗思维模式，要尽早安排患者做胃肠镜检查，以明确开具的类风湿药物的安全性。
「但是，做检查，患者费用肯定会超标准。」
最初，作为科主任，李倩觉得医保有要求，临床要依照。
「收治病人，要按照医保的支付标准，千万不能超了。」
如今回想起来，李倩意识到：「这是错误的。以DRG支付标准决定临床诊疗，有可能造成漏诊甚至是误诊的风险。」
医保找你开会，要冲得比谁都快
李倩至今记得年的那次周会，院医保部门告诉参会的各科室主任：要实施DRG了，大家要去看一下数据，对照DRG规则，算一下科室盈亏。
「当时，好多人对DRG的概念陌生，甚至没人听过，临床觉得这是医保部门的事儿，我们管那些干嘛……」
同年，市医保局牵头组织一个协商谈判会，邀请各科室参加，但没有风湿科的身影。
等到年DRG真正在该市付费运行，李倩后悔了，他们科第一个月就亏损了十多万，「晚了！权重已经出来了，非常低，数据很不好」。
相对权重（RW）是DRG的一个关键指标，反映的是该DRG组的资源消耗相对于其它疾病的程度。
某市公布的年医保DRG付费权重明细表显示，涉及风湿科常见疾病的分组，权重普遍在1以下。
但往往风湿科患者又以疑难杂病为主。一名风湿科主任向健康界举例，要确诊一位有血液系统损害的红斑狼疮患者，一套检查下来就得两三千，再结合疾病本身的免疫系统检查，最后治疗费往往会超出医保支付标准。
对于合并症众多的风湿科而言，面临着主要诊断权重不高、不能反映疾病全貌的困境。因此在DRG下，很「吃亏」。
「从目前辅导的医院看，DRG下风湿科基本都是亏损的。」DRG研究与实践联盟理事长左华告诉健康界。（见报道《国医院都得设立，但这个独立科室却在DRG实施后普遍亏损？》）
风湿科疾病权重与科室收治患者情况不对等，一方面和学科特征有关。
DRG是按照解剖学分类，医院常见的临床学科分类。风湿免疫疾病往往和骨科分在同一核心疾病诊断相关组（ADRG）里。
但相比骨科，风湿科并发症、合并症多，且以药品和检查检验为主、操作少，并不占优势。
另一方面，权重测算计算的是该DRG组的平均费用，不考虑患者的就医院中的患者病情复杂程度。
而全国72%的风湿免医院，基层几乎没有。复杂患者都转入风湿科，资源消耗多，但却因同一ADRG组中其他科室例数多、均费低，而被摊平。
「我命由天不由我，风湿科病组的权重不是风湿科决定的。」左华进一步解释风湿科面临亏损的原因，一方面风湿科患者不一定在风湿科就诊，治疗不规范等原因拉低了病组次均费用；另一方面风湿科所在的病组中，其他科室（如骨科）例均费用偏低。
由此，DRG下，临床科室主任都意识到：医保找你开会，要冲得比谁都快。
李倩提到的医保协商谈判会，即权重谈判——由卫生行政管理部门、医学会（医师协会）、医院集团等代表参与，与医保付费政策制定方沟通、协商谈判，对DRG组测算中难以体现医疗难度与医疗风险的部分DRG组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重。
协商谈判时间很短，总权重固定，临床专家想要说服医保局并不容易。所以临床专家往往要费尽心思计算：究竟哪个病种要增加权重，哪个又可以适当调低。
「尽管我们列举了很多理由告诉医保，风湿科为什么不能降低权重，但是还是感觉很无奈。因为大分组不变，一些小的细微调整还是无法解决风湿科面临的根本问题。」李倩对健康界表示。
跟医保局沟通，医院要抓住哪些要点？
DRG下对新技术和重症患者的补偿不足，是医院普遍担心的问题。
医院副院长沈波分析，前者因为DRG根据历史三年数据测算，所以新技术往往没有收费标准，在DRG付费中就是「0」。而后者中，重症患者往往资源消耗更多，「比如装一个ECMO（人工肺），费用是非常高的。」但这毕竟是个案，医院跟医保局协商谈判。
医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，政策规定：DRG结算时，对费用极高病例（即高倍率病例），允许采用按项目付费的方式，以保证急重症病人得到及时有效地治疗，医院收治危重患者。
但按照要求，高倍率病例结算人次不得超出当期本院出院人次的5%。
「5%对于我们来说也远远不够。我们也医院，和医保商量，希望提高高倍率病例按项目付费的占比。」沈波对健康界表示。
医院想要说服医保并不容易。
沈波建议，第一要主动多和医保局沟通，医院一起，合纵连横，「大家都面临着相同的问题，要及时向医保局反映，争取政策」。
以武汉市为例，「武汉版」DRG细分组最早只有个，医院的细分组普遍在-左右。沈波所在的医院有组。
「后来我们慢慢跟医保局沟通，也得到了一些回应。」据了解，武汉版DRG细分组从最早的组增加到组，并且逐年完善。
提起成功推动医保的经验，医院主动反映，又因为结合了数据的举证，更容易令医保部门接受。
「当然这是个漫长的过程，但也是逐步完善的过程。」沈波表示。
把更多的患者留在门诊，可行吗？
「作为管理者要调结构，能在门诊治疗的轻症患者，不能低标住院。」这是DRG下，医院的风湿科主任给出的共同答案。目前，DRG限定的是住院费用，门诊暂时有窗口期。
年9月，吴晓辉担任医院风湿科主任后的第一件事儿，就是压缩床位。
「我是第一个提出要减床位的科主任。当时领导们不批，觉得科主任一上任就减床位，太不科学了。」吴晓辉对健康界表示，但他早就认为，「大门诊、小病房，一定是风湿科的未来趋势。」
目前，吴晓辉所在的风湿科有50个床位，虽然患者比较满，但吴晓辉仍认为应当把更多的患者放到门诊去。
对此，沈波解释，门诊的优势在于能缩短平均住院日。
「肿瘤科的放疗、化疗都愿意放在门诊做，为什么？因为放化疗两三天一次，打完药患者就能回家了，没医院一住一两个星期。医院的床位，提高了运行效率。」
缩短平均住院日，医院的医保管理，医院绩效考核「国考」的硬指标。医院大力推行的日间手术、放化疗病房，都是基于同样的目的。
修炼内功，医院还应怎么办？
DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医疗保障局医保中心主任郑杰曾对健康界介绍，DRG下医院的舵手，医院的发展方向，做好自己该做的事，不能「眉毛胡子一把抓」。
那么DRG下，风湿科应该如何破局？
首先，要重视病案首页的填写。
DRG的测算数据、付费依据均来自病案首页。病案医院是否能拿到合理的医保付费。
「只有病案首页准确了，编码才能准确。如果填错了，影响来年的权重测算。」李倩介绍。
第二，要做好病种临床路径。
虽然临床路径在中国也早已提出多年，但始终未能形成主流。
据医院副院长沈波介绍，原来按项目付费时，可能存在项目越多、收费越多、医院效益越好的情况，这样医疗费用居高不下。DRG医院按照诊疗规范操作，制定病种临医院的发展方向。
风湿科疾病特征多且复杂，制定临床路径则更具挑战。李倩介绍，「风湿科至今没有全国统一的临床路径。但我们还是优选了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风、结缔组织病5个病种制定临床路径。」
李倩补充道，这有助于规范没有并发症的病种诊疗行为，但对于复杂病例、并发症多的病例，暂不入组。
第三，增加操作性收入。
「内科外科化、外科微创化」医院发展趋势。风湿科也可以根据学科特色和临床需求，适当提高操作性服务，降低药品和检查检验占比。
李倩所在的科室正在推动超声引导下的关节腔内注射、连续性护理服务、中医项目等特色的医疗服务。丁峰所在的科室也开始准备进驻理疗相关的设备。
但丁峰提醒，无论用药还是操作，都要依据患者病情选择。
「我个人不主张随便上关节穿刺，除非是诊断不明的情况下。长期来看，患者一年内不宜接受超过3次的关节穿刺。」
第四，增加临床对DRG的认识。
作为科主任，同时也是一位从业37年的主任医师，丁峰觉得DRG颠覆了他过往在医学院的学习认知。「过去医生以治病为主，DRG付费下我们还得好好研究国家的分类标准。」
关键是从源头提高，如医院设立DRG专管员，由临床科室高年资主治医生及主要职能部门负责人组成，分别负责临床路径、诊疗规范、病案首页质量及培训、监管、考核。
来源：健康界
